İlaç Hataları: Türleri, Tespiti, Önlenmesi ve Müdahale
İlaç hatası, ilaç kullanım sürecinde uygunsuz kullanıma veya hasta zararına yol açabilecek önlenebilir bir başarısızlıktır. Hatalar reçete yazma ve aktarmadan dağıtıma, uygulamaya ve izlemeye kadar her aşamada meydana gelebilmektedir ve bu alan, hataların nasıl ortaya çıktığı, nasıl tespit edildiği ve hastaya ulaşmadan önce nasıl önlenebileceği veya engellenebileceği ile ilgilenmektedir.
Tanım
İlaç hatası, bir sağlık profesyonelinin, hastanın veya tüketicinin kontrolündeyken, reçete yazma, aktarma, dağıtma, uygulama veya izleme aşamalarında meydana gelen, uygunsuz ilaç kullanımına veya hasta zararına neden olabilecek veya yol açabilecek herhangi bir önlenebilir olaydır.
Kapsam
Bu girdi, ilaç hatasının tanımını, hataların meydana geldiği ilaç kullanım sürecinin aşamalarını, hatalar ile zarar arasındaki ayrımı, tespit yöntemlerini ve yalnızca bireyler yerine sistemler üzerinde etkili olan önleme yaklaşımlarını kapsamaktadır. Bu, hata ve önleme kavramlarının referans bir açıklamasıdır ve klinik dozaj veya tedavi rehberliği sunmamaktadır.
Anahtar kavramlar
- İlaç kullanım süreci aşamaları
- Reçete yazma, dağıtma ve uygulama hataları
- Hata ve zarar arasındaki ayrım (potansiyel advers ilaç olayı)
- Gizli koşullar ve aktif başarısızlıklar
- Sistem yaklaşımı ve kişi yaklaşımı
- Engelleme ve İsviçre peyniri modeli
- Bilgisayarlı hekim istem girişi (CPOE)
- Yüksek riskli ilaçlar
Mekanizmalar
Hatalar, ilaç kullanım sürecinin ardışık aşamaları boyunca analiz edilmektedir; reçete yazma ve uygulama, hataların en sık ortaya çıktığı veya hastaya ulaştığı aşamalar olarak tanımlanmaktadır. Merkezi bir ayrım, bir süreç başarısızlığı olan hatayı, bir zarar olan advers ilaç olayından ayırmaktadır; birçok hata engellenmekte ve asla zarara neden olmamaktadır ve bu potansiyel advers ilaç olayları da bilgilendiricidir. James Reason'ın sistem çerçevesi, hatayı bireysel suçlamadan, aktif başarısızlıkların yayılmasına izin veren gizli koşullara ve zayıflamış savunmalara doğru yeniden tanımlamaktadır ki bu, İsviçre peyniri modelinin temelini oluşturmaktadır. Önleme de buradan gelmektedir: karar desteği ile bilgisayarlı hekim istem girişi (CPOE) gibi, giriş noktasında istemleri kısıtlayarak ve kontrol ederek ciddi ilaç hatalarını azalttığı gibi, başarısızlık modlarını ortadan kaldırmak için süreci yeniden tasarlamak.
Klinik önem
Hataların nerede ortaya çıktığını ve savunmaların nasıl başarısız olduğunu anlamak, ilaç mutabakatı, çift kontrol prosedürleri ve daha güvenli sipariş ve dağıtım sistemlerinin tasarımına bilgi sağlamaktadır. Bu girdi, referans amaçlı olarak sistem düzeyinde tespit ve önleme kavramlarını açıklamaktadır; belirli bir hasta veya ilaç için prosedürler önermemektedir.
Epidemiyoloji
Hastanede yatan hastalar üzerinde yapılan çalışmalar, sık görülen advers ilaç olaylarını ve potansiyel advers ilaç olaylarını belgelemektedir; bunların önemli bir kısmı önlenebilir olarak değerlendirilmekte ve çoğu, ilaç kullanım sürecinin tanımlanabilir aşamalarına kadar izlenebilmektedir. Ölçülen oran, tespit yöntemine büyük ölçüde bağlıdır, çünkü dosya incelemesi, gönüllü raporlama ve doğrudan gözlem, farklı ve yalnızca kısmen örtüşen hata alt kümelerini yakalamaktadır.
Tarihçe
İlaç hatası araştırmaları, 1990'larda hastanelerdeki advers ilaç olaylarını sistematik çalışmalarla nicelendikçe ve bunların kökenlerini ilaç kullanım sürecinde belirledikçe genişlemiştir. James Reason'ın insan faktörleri güvenliği alanındaki çalışmalarından yararlanılarak hatanın bir sistem özelliği olarak yeniden çerçevelenmesi, önlemeyi bireyleri suçlamaktan daha güvenli süreçler tasarlamaya kaydırmış ve bilgisayarlı istem girişinin hataları azalttığına dair gösterimler, teknoloji destekli önlemenin yerleşmesine yardımcı olmuştur.
Tartışmalar
- Kişi yaklaşımı mı yoksa sistem yaklaşımı mı?
- Sistem yaklaşımı, çoğu hatanın bireysel dikkatsizlikten ziyade gizli örgütsel koşullardan kaynaklandığını ve kalıcı önlemenin süreçleri yeniden tasarlaması gerektiğini savunmaktadır; eleştirmenler, bunun uygun bireysel sorumluluğu ortadan kaldırmaması gerektiğini belirtmekte ve ikisi arasındaki denge tartışmalı kalmaktadır.
- Hatalar nasıl tespit edilmeli ve ölçülmelidir?
- Gönüllü raporlama, dosya incelemesi ve doğrudan gözlem çok farklı hata oranları vermekte ve farklı hata türlerini yakalamaktadır, bu nedenle çalışmalar ve kurumlar arası karşılaştırmalar zordur ve manşet oranları yanıltıcı olabilmektedir.
Öne çıkan isimler
- David W. Bates
- Lucian Leape
- James Reason
İlgili konular
Temel eserler
- bates-1995
- bates-1998-cpoe
- reason-2000
Sıkça sorulan sorular
- Her ilaç hatası zarara neden olur mu?
- Hayır. Birçok hata hastaya ulaşmadan engellenmekte veya herhangi bir yaralanmaya neden olmamaktadır; bunlar bazen potansiyel advers ilaç olayları olarak adlandırılmakta ve ilaç kullanım sürecindeki zayıflıkları ortaya çıkardıkları için yine de incelenmektedir.
- Önleme için neden sistem yaklaşımı tercih edilmektedir?
- Çünkü çoğu hata, izole dikkatsizlikten ziyade bakımın nasıl organize edildiğine dair gizli koşullardan kaynaklanmaktadır, bu nedenle süreçleri ve savunmaları yeniden tasarlamak, bireysel suçlamaya odaklanmaktan daha kalıcı bir şekilde hataları önleme eğilimindedir.