Hemodinamik İzlem
Hemodinamik izlem, dolaşımı tanımlayan değişkenlerin — arteriyel kan basıncı, kardiyak debi, dolum basınçları ve ilgili parametreler — ölçülmesidir ve anestezi ile kritik hastalık sırasında perfüzyonun yeterliliğini değerlendirmek amacıyla yapılmaktadır. Bu kapsamda, osilometrik kan basıncı ölçümü ve nabız kontur analizi gibi non-invaziv teknikler ile arteriyel ve santral venöz kateterler ve pulmoner arter kateteri gibi invaziv teknikler yer almaktadır.
Tanım
Hemodinamik izlem, arteriyel basınç, kardiyak debi, santral venöz ve pulmoner arter basınçları ile nabız basıncı ve atım hacmi varyasyonu gibi dinamik indeksler dahil olmak üzere dolaşım değişkenlerinin sürekli veya aralıklı olarak ölçülmesidir; perfüzyonu değerlendirmek ve dolaşım yönetimini yönlendirmek amacıyla kullanılmaktadır.
Kapsam
Bu konu, hemodinamik izlemin non-invazivden invazive uzanan yelpazesini, her tekniğin sağladığı değişkenleri ve statik basınçlar ile sıvı yanıtlılığının dinamik indeksleri arasındaki ayrımı kapsamaktadır. Bu ölçümlerin fizyolojik olarak neyi temsil ettiğini açıklamakta ve kullanımlarına ilişkin kanıtları özetlemektedir. Herhangi bir hasta için izlem seçeneklerini, basınç hedeflerini veya girişimleri belirtmemektedir.
Temel sorular
- Hangi dolaşım değişkenleri, invaziv ve non-invaziv yöntemlerle ölçülebilmektedir?
- Her değişken fizyolojik olarak neyi temsil etmektedir ve sınırlılıkları nelerdir?
- Dinamik indeksler, sıvı yanıtlılığını değerlendirmede statik dolum basınçlarından nasıl farklılaşmaktadır?
- Pulmoner arter kateteri gibi invaziv izlemin sonuçlar üzerindeki etkisi hakkında kanıtlar ne göstermektedir?
Anahtar kavramlar
- Ortalama arteriyel basınç ve perfüzyon basıncı
- Kardiyak debi ve atım hacmi
- Santral venöz ve pulmoner arter (dolum) basınçları
- İnvaziv arteriyel kateterizasyon ve nabız kontur analizi
- Dinamik indeksler: nabız basıncı varyasyonu ve atım hacmi varyasyonu
- Statik ve fonksiyonel hemodinamik değişkenler
Mekanizmalar
Hemodinamik monitörler, dolaşımın farklı yönlerini tahmin etmektedir. İntra-arteriyel kateterler, sürekli, atım-atım kan basıncı ve nabız kontur yöntemlerinin atım hacmi ve kardiyak debiyi tahmin ettiği bir dalga formu sağlamaktadır. Santral venöz ve pulmoner arter kateterleri, kardiyak ön yükü yansıtması amaçlanan dolum basınçlarını ölçmektedir; ancak bu statik basınçlar, sıvı yanıtlılığı ile zayıf korelasyon göstermektedir. Dinamik indeksler ise pozitif basınçlı ventilasyonun atım hacmi üzerindeki döngüsel etkisinden yararlanmaktadır: nabız basıncındaki veya atım hacmindeki büyük solunumsal varyasyon, kalbin Frank-Starling eğrisinin dik kısmında çalıştığını ve bir sıvı yüklemesine yanıt verme olasılığının yüksek olduğunu göstermektedir. Ortalama arteriyel basınç, organ perfüzyon basıncının bir belirleyicisi olarak, bu ölçümleri intraoperatif hipotansiyonu organ hasarı ile ilişkilendiren kohort kanıtlarına bağlamaktadır.
Klinik önem
Hemodinamik izlem, anestezi ve yoğun bakım sırasında dolaşımın değerlendirilmesine bilgi sağlamakta ve invaziv ile non-invaziv teknikler arasındaki seçim, bilgi ve risk dengesini yansıtmaktadır. Bu madde, değişkenlerin ne anlama geldiğini ve kanıtların referans olarak ne gösterdiğini açıklamaktadır; belirli monitörleri, eşikleri veya tedavileri önermemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Önemli bir gözlemsel çalışma, rutin pulmoner arter kateterizasyonunun fayda ile ilişkili olmadığını göstererek, daha az invaziv izleme doğru bir kaymaya katkıda bulunmuştur. Sistematik derlemeler, dinamik indekslerin geçerli oldukları koşullar altında sıvı yanıtlılığını statik dolum basınçlarından daha iyi tahmin ettiğini göstermektedir. Düşük intraoperatif ortalama arteriyel basıncı postoperatif organ hasarı ile ilişkilendiren kohort çalışmaları, perfüzyon basıncına verilen önemi desteklemektedir. Bu konu, tavsiyelerde bulunmaktan ziyade bu kanıtları özetlemektedir.
Tarihçe
1970'lerde tanıtılan pulmoner arter (Swan-Ganz) kateteri, dolum basınçları ve kardiyak debinin yatak başında ölçülmesini mümkün kılmış ve yaygın olarak benimsenmiştir; ancak 1990'lardaki faydasını sorgulayan gözlemsel kanıtlar, yeniden değerlendirmeyi tetiklemiştir. Sonraki çalışmalar, sıvı yanıtlılığının dinamik, daha az invaziv ölçümlerini vurgulamış ve büyük perioperatif kohortlar, arteriyel basıncı sonuçlarla ilişkili bir perfüzyon değişkeni olarak yeniden odak noktasına almıştır.
Tartışmalar
- Statik dolum basınçları mı yoksa dinamik indeksler mi sıvı yönetimini daha iyi yönlendirmektedir?
- Santral venöz ve pulmoner arter basınçları, sıvıya yanıt ile zayıf korelasyon göstermektedir; oysa arteriyel dalga formundaki solunumsal varyasyondan türetilen dinamik indeksler, belirli koşullar altında sıvı yanıtlılığını daha güvenilir bir şekilde tahmin etmektedir; bu da uygulamayı fonksiyonel değerlendirmeye doğru kaydırmaktadır.
- Pulmoner arter kateterinin rolü nedir?
- Etkili bir gözlemsel çalışma, rutin sağ kalp kateterizasyonunun sağkalım artışı ile ilişkili olmadığını bulmuş, bu da hangi hastaların, eğer varsa, invaziv kardiyak debi izleminden daha az invaziv alternatiflere kıyasla fayda gördüğü konusunda uzun süreli bir tartışmayı körüklemiştir.
Öne çıkan isimler
- Paul E. Marik
- Alfred F. Connors
- Daniel I. Sessler
İlgili konular
Temel eserler
- connors-1996
- marik-2009
Sıkça sorulan sorular
- İnvaziv ve non-invaziv hemodinamik izlem arasındaki fark nedir?
- İnvaziv izlem, basınçları ve kardiyak debiyi doğrudan ölçmek için arterlere veya santral venlere yerleştirilen kateterleri kullanırken, non-invaziv izlem benzer değişkenleri harici olarak, örneğin osilometrik manşet veya non-invaziv kardiyak debi cihazları aracılığıyla tahmin etmektedir; bu durum, bir miktar doğruluktan feragat ederek riski azaltma karşılığında gerçekleştirilmektedir.
- Sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için neden dinamik indeksler santral venöz basınca tercih edilmektedir?
- Santral venöz basınç gibi statik dolum basınçları, dolaşımın sıvıya yanıt verip vermeyeceği ile zayıf korelasyon göstermektedir; oysa atım hacmi veya nabız basıncındaki solunumsal varyasyonu ölçen dinamik indeksler, geçerlilik koşulları karşılandığında sıvı yanıtlılığını daha güvenilir bir şekilde tahmin etmektedir.