İlaç İlişkili Trombositopeni ve Heparin İlişkili Trombositopeni (HİT)
İlaç ilişkili trombositopeni, bir ilaca maruziyetin neden olduğu trombosit sayısındaki düşüş olarak tanımlanmaktadır. Olguların çoğu immün kaynaklı olup, ilaca bağımlı antikorlar trombositleri tahrip etmekte ve ilaç kesildiğinde trombosit sayısı genellikle normale dönmektedir. Heparin ilişkili trombositopeni (HİT) ise kendine özgü ve tehlikeli bir form olarak öne çıkmaktadır: heparin ile kompleks oluşturan trombosit faktör 4'e karşı antikorlar trombositleri aktive etmekte ve kanama yerine trombozun ana risk olduğu protrombotik bir durum oluşturmaktadır.
Tanım
İlaç ilişkili trombositopeni, çoğunlukla ilaca bağımlı antiplatelet antikorlar aracılığıyla bir ilaca atfedilebilen trombosit sayısındaki azalma olarak tanımlanmaktadır; heparin ilişkili trombositopeni ise trombositleri aktive eden trombosit faktör 4-heparin komplekslerine karşı antikorların neden olduğu immün, protrombotik bir alt tip olarak kabul edilmektedir.
Kapsam
Bu madde, ilaç ilişkili trombositopeninin immün mekanizmalarını, HİT'in zıt patofizyolojisini ve klinik paternini, şüpheli HİT'te ön test olasılık skorlamasının rolünü ve tanıyı desteklemek için kullanılan laboratuvar testlerini kapsamaktadır. Hematopatoloji içinde bir referans ve eğitim konusu olup, eşik değerleri olan ilaç listeleri, antikoagülasyon rejimleri veya bireysel hastalar için yönetim talimatları sunmamaktadır.
Temel sorular
- Bir ilaç trombosit sayısının düşmesine nasıl neden olabilmektedir?
- Heparin ilişkili trombositopeni neden kanama yerine tromboz ile ilişkilendirilmektedir?
- HİT'in ön test olasılığı, laboratuvar onayı öncesinde nasıl değerlendirilmektedir?
- HİT tanısını destekleyen veya çürüten laboratuvar testleri nelerdir?
Anahtar kavramlar
- İlaca bağımlı antiplatelet antikorlar
- İmmün ve immün olmayan (miyelo süpresif) ilaç etkileri
- Trombosit faktör 4-heparin immün kompleksleri
- HİT'te trombosit aktivasyonu ve protrombotik durum
- 4Ts ön test olasılık skoru
- İmmünoassayler ve fonksiyonel trombosit aktivasyon testleri
Mekanizmalar
Klasik ilaç ilişkili immün trombositopenide, bir ilaç veya metaboliti, antikorların trombosit glikoproteinlerine bağlanmasını sağlamakta, bu da hızlanmış trombosit temizlenmesine yol açmaktadır; ilaç kesildikten sonra trombosit sayısı tipik olarak normale dönmektedir (Aster & Bougie, 2007). HİT mekanistik olarak farklılık göstermektedir: genellikle IgG olan antikorlar, heparine bağlı trombosit faktör 4 üzerindeki neoepitopları tanımakta ve ortaya çıkan immün kompleksler trombosit Fc reseptörlerini çapraz bağlayarak trombositleri ve koagülasyon sistemini aktive etmekte, böylece paradoksal bir protrombotik durum oluşturmaktadır (Greinacher, 2015). Laboratuvar tanısı kusurlu olduğundan, klinik ön test olasılığı ilk olarak, trombositopeninin derecesini ve zamanlamasını, tromboz varlığını ve diğer nedenleri değerlendiren 4Ts skoru ile tahmin edilmektedir (Lo et al., 2006). İmmünoassayler anti-PF4/heparin antikorlarını saptarken, fonksiyonel testler patojenik antikorları doğrulamak için heparine bağımlı trombosit aktivasyonunu ölçmektedir (Cuker et al., 2018).
Klinik önem
Benign, geri dönüşümlü ilaç ilişkili trombositopeniyi HİT'ten ayırt etmek, laboratuvar hematolojisi için merkezi bir öneme sahiptir, çünkü ikisi zıt baskın riskler (kanama ve tromboz) taşımakta ve çok farklı tanıma yaklaşımları gerektirmektedir (Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018). Bu madde mekanizmaları ve test kavramlarını açıklamaktadır; eğitici nitelikte olup, ilaca özgü eşik değerler veya bireysel hastalar için antikoagülasyon yönetimi sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Birçok ilaç immün trombositopeniye neden olabilmekle birlikte, çoğu için bu ilişki nadir görülmektedir. HİT, heparine maruz kalan hastaların az bir kısmında ortaya çıkmakta ve düşük molekül ağırlıklı heparine kıyasla fraksiyone olmayan heparin ile ve tıbbi ortamlara kıyasla cerrahi ortamlarda daha sık görülmektedir; kesin sıklıklar popülasyona ve heparin tipine bağlı olmakta ve atıfta bulunulan kılavuzda ayrıntılı olarak belirtilmektedir (Cuker et al., 2018).
Tarihçe
Trombositlerin ilaç ilişkili immün yıkımı, kinin ilişkili trombositopeni gibi vakalar aracılığıyla tanınmış ve bu durum ilaca bağımlı antikorlar kavramının yerleşmesine yardımcı olmuştur (Aster & Bougie, 2007). HİT'in protrombotik doğası ve trombosit faktör 4-heparin kompleksine karşı antikorlara dayanması yirminci yüzyılın sonlarında aydınlatılmış, ardından tanıyı iyileştirmek için ön test skorlaması ve standartlaştırılmış laboratuvar testleri geliştirilmiştir (Lo et al., 2006; Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018).
Tartışmalar
- Kusurlu testler göz önüne alındığında şüpheli HİT nasıl teşhis edilmelidir?
- Hiçbir tek test HİT'i hem dışlamakta hem de doğrulamakta yeterli değildir, bu nedenle tanı, 4Ts skoru gibi klinik ön test olasılığı ile immünoassayler ve fonksiyonel trombosit aktivasyon testlerini birleştirmektedir ve optimal sıra ile eşik değerler rehberlik ve tartışma konusu olmaya devam etmektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- aster-2007
- greinacher-2015
- lo-2006
- cuker-2018
Sıkça sorulan sorular
- Heparin ilişkili trombositopeni trombositleri düşürüyorsa neden tehlikelidir?
- Trombosit sayısı düşse de, HİT antikorları kalan trombositleri ve pıhtılaşma sistemini aktive etmektedir, bu nedenle ana tehlike kanama yerine yeni kan pıhtıları (tromboz) olup, bu durum HİT'i düşük trombosit sayısının diğer çoğu nedeninden ayırmaktadır.
- 4Ts skoru nedir?
- 4Ts skoru, trombositopeninin derecesini, heparin maruziyetine göre zamanlamasını, tromboz varlığını ve diğer nedenlerin olası olup olmadığını puanlayarak HİT'in ön test olasılığını tahmin eden klinik bir araç olup, kimlerin laboratuvar testine ihtiyacı olduğuna karar vermeye yardımcı olmaktadır.