Serviks Kanseri Tarama İlkeleri ve Yöntemleri
Serviks kanseri taraması, rahim ağzının prekanseröz değişikliklerini veya erken invaziv kanserini tespit etmek amacıyla, serviksi olan asemptomatik kişileri test etmektedir. Serviks kanserinin neredeyse tamamı yüksek riskli insan papillomavirüsü (HPV) ile kalıcı enfeksiyondan kaynaklandığı ve tanınabilir öncü lezyonlar aracılığıyla yavaşça geliştiği için, serviks, servikal sitoloji, HPV testi veya ikisinin bir kombinasyonu kullanılarak tarama için olağanüstü derecede uygun bir hedef konumundadır.
Tanım
Serviks kanseri taraması, asemptomatik serviksli bireylerin, sitoloji ve/veya yüksek riskli HPV testi ile, invaziv hastalığa ilerlemeden önce tedavi edilebilmeleri için prekanseröz intraepitelyal lezyonları veya erken serviks kanserini tespit etme işlemidir.
Kapsam
Bu konu, servikal taramanın biyolojik gerekçesini, başlıca tarama yöntemlerini (geleneksel ve sıvı bazlı sitoloji, primer HPV testi ve ko-test), taramayı etkili kılan uzun preklinik fazı ve sitolojiden moleküler HPV tabanlı stratejilere geçişi kapsamaktadır. Servikal taramayı metodolojik ve halk sağlığına ilişkin bir konu olarak ele almakta olup, bireysel tarama programlarını belirtmemektedir.
Temel sorular
- Serviks, diğer organlara kıyasla neden tarama için özellikle uygundur?
- Sitoloji tabanlı ve HPV tabanlı tarama, duyarlılık, özgüllük ve tarama aralığı açısından nasıl farklılık göstermektedir?
- HPV'nin gerekli bir neden olarak rolü nedir ve tarama stratejisini nasıl değiştirmektedir?
- Tarama ile tespit edilen öncü lezyonlar, gerileyecek olanların aşırı tedavi edilmeden nasıl yönetilmektedir?
Anahtar kavramlar
- Gerekli neden olarak İnsan Papillomavirüsü (HPV)
- Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) ve öncü lezyonlar
- Geleneksel ve sıvı bazlı sitoloji (Pap testi)
- Primer HPV testi
- Ko-test (sitoloji artı HPV)
- Asetik asit ile görsel inceleme (VIA)
- Kolposkopi ve triyaj
- Uzun tespit edilebilir preklinik faz
Mekanizmalar
Onkojenik HPV tipleri ile kalıcı enfeksiyon, servikal intraepitelyal neoplazi gelişimini tetiklemektedir; bu, yıllar içinde invaziv kansere ilerleyebilen ancak aynı zamanda gerileyebilen bir öncü lezyondur. Sitoloji taraması bu lezyonların hücresel anormalliklerini ararken, HPV testi bunlara neden olan viral DNA veya RNA'yı tespit etmektedir; HPV testi yüksek dereceli lezyonlar için daha hassastır ve negatif bir test uzun süreli güvence sağladığı için daha uzun tarama aralıklarını desteklemektedir. Randomize çalışmalar, HPV tabanlı taramanın yüksek dereceli hastalığı daha erken tespit ettiğini ve sonraki turlarda sitolojiye göre invaziv kansere karşı daha fazla koruma sağladığını (ronco-2014) ve hatta tek bir HPV testi turunun düşük kaynaklı ortamlarda ileri kanser ve mortaliteyi azaltabileceğini (sankaranarayanan-2009) göstermektedir. Tarama pozitif çıkan bireyler, tedavi öncesinde lezyonları doğrulamak ve derecelendirmek için genellikle kolposkopiye yönlendirilmektedir.
Klinik önem
Servikal tarama, kanser önlemenin temel taşlarından biri ve öncü lezyonları tedavi ederek kanseri sadece erken teşhis etmekle kalmayıp önleyebilen az sayıdaki tarama programından biridir. Yöntemlerini anlamak, tarama kanıtlarını ve politikalarını değerlendirmek için önemlidir. Bu giriş, yöntemlerin nasıl çalıştığını ve kanıtların bunları nasıl desteklediğini açıklamaktadır; bu bir referans yönlendirmesidir ve güncel kılavuzlar ve klinik yargı tarafından belirlenen herhangi bir birey için tarama yaşlarını, aralıklarını veya yönetimini reçete etmemektedir.
Epidemiyoloji
Serviks kanseri, dünya genelinde kadınlar arasında en sık görülen kanserlerden biri olup, en büyük yük organize tarama programlarından yoksun bölgelerde bulunmaktadır. Yüksek kaliteli sitoloji programlarının kurulduğu yerlerde, insidans ve mortalite sonraki on yıllarda belirgin şekilde azalmıştır ve HPV testinin ve HPV aşılamasının uygulamaya konulması, serviks kanserini bir halk sağlığı sorunu olarak ortadan kaldırma hedeflerini teşvik etmiştir.
Kanıt ve kılavuzlar
Avrupa randomize çalışmaları, HPV tabanlı taramanın sitolojiye göre daha fazla invaziv serviks kanserini önlediğini (ronco-2014) ve kırsal Hindistan'da yapılan küme-randomize bir çalışma, tek bir HPV testinden kaynaklanan mortalite azalmasını gösterdiğini (sankaranarayanan-2009) ortaya koymuştur. Bu kanıtları yansıtarak, ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (US Preventive Services Task Force), belirli yaş aralıklarında sitoloji, primer HPV testi veya ko-test ile servikal taramayı önermektedir (uspstf-cervical-2018) ve Dünya Sağlık Örgütü, HPV testini tercih edilen birincil yöntem olarak onaylamıştır. Belirli yaşlar ve aralıklar, bu referans girişinden ziyade güncel kılavuzlardan alınmalıdır.
Tarihçe
Sitolojik tarama, George Papanicolaou'nun dökülen servikal hücrelerin kanseri ortaya çıkarabileceğini göstermesiyle başlamış ve Pap smear, yirminci yüzyılın en başarılı tarama testlerinden biri haline gelmiştir. Harald zur Hausen ve diğerlerinin yüksek riskli HPV'nin serviks kanserinin gerekli nedeni olduğunu kabul etmesi, alanı dönüştürmüş, önce HPV aşılarına ve ardından 2000'li ve 2010'lu yıllardaki randomize çalışmaların sitolojiden daha koruyucu olduğunu gösterdiği HPV tabanlı taramaya yol açmıştır (ronco-2014, sankaranarayanan-2009).
Tartışmalar
- Primer HPV testi ile sitoloji veya ko-test karşılaştırması
- HPV testi daha hassastır ve daha uzun aralıkları desteklemektedir ancak sitolojiden daha az özgüllüğe sahiptir; bu durum, HPV pozitif sonuçların optimal triyajı ve erken teşhis ile daha fazla yönlendirme arasındaki dengenin nasıl kurulacağı hakkında soruları gündeme getirmektedir; programlar, sadece HPV'yi, sitolojiyi veya her ikisini kullanıp kullanmadıklarına göre farklılık göstermektedir.
Öne çıkan isimler
- George Papanicolaou
- Harald zur Hausen
- Guglielmo Ronco
- Rengaswamy Sankaranarayanan
İlgili konular
Temel eserler
- ronco-2014
- sankaranarayanan-2009
- uspstf-cervical-2018
Sıkça sorulan sorular
- Servikal tarama, kanseri sadece erken teşhis etmek yerine nasıl önleyebilir?
- Tarama, invaziv hale gelmeden önce tedavi edilebilecek prekanseröz intraepitelyal lezyonları tespit etmektedir, böylece kanser sadece erken bir aşamada bulunmak yerine gelişmesi engellenmektedir.
- Birçok programda HPV testi neden Pap smear'ın yerini almaktadır?
- HPV testi yüksek dereceli lezyonlar için daha hassastır ve negatif bir sonuç daha uzun süreli güvence sağlayarak tarama aralığının güvenli bir şekilde uzatılmasına olanak tanımaktadır; randomize çalışmalar, sitolojiye göre daha fazla invaziv serviks kanserini önlediğini göstermektedir.