Servikal Tarama Programları ve Kalite Güvencesi
Servikal tarama programları, invaziv hale gelmeden önce prekanseröz lezyonları tespit etmek amacıyla sitoloji ve HPV testini popülasyon genelinde sistematik olarak uygulamaktadır. Bu programların etkinliği yalnızca kullanılan teste değil, aynı zamanda program organizasyonuna — davet ve kapsayıcılık, tarama aralığı, laboratuvar kalite kontrolü ve tarama pozitif çıkan kadınların güvenilir takibine — bağlı bulunmaktadır.
Tanım
Servikal tarama programı, servikal kanser insidansını ve mortalitesini azaltmak amacıyla, belirli aralıklarla tanımlanmış bir popülasyona servikal sitoloji ve/veya HPV testi sunmak ve uygulamak için davet, kalite güvencesi ve takip mekanizmalarına sahip organize bir sistemdir.
Kapsam
Bu konu, organize servikal taramanın tasarımını ve değerlendirmesini kapsamaktadır: birincil test seçimi (sitoloji, birincil HPV veya birlikte test etme (co-testing)), kapsayıcılık ve geri çağırma (call-recall), duyarlılık (sensitivity) ve özgüllük (specificity) arasındaki denge, laboratuvar kalite güvencesi ve randomize çalışmalar ile program deneyimlerinden elde edilen kanıtlar. Bu, bireysel tarama programlarının bir reçetesi olmayıp, bir referans yönlendirmesi niteliğindedir.
Temel sorular
- Bir tarama programını, testin kendi doğruluğunun ötesinde etkili kılan nedir?
- Birincil HPV testi, invaziv kanseri önlemede sitoloji ile nasıl karşılaştırılmaktadır?
- Kapsayıcılık, aralık ve takip, programın etkisini nasıl belirlemektedir?
- Laboratuvar ve program kalitesi nasıl güvence altına alınmakta ve denetlenmektedir?
Anahtar kavramlar
- Organize tarama ile fırsatçı tarama
- Birincil HPV testi, birlikte test etme (co-testing) ve sitoloji triyajı
- Kapsayıcılık ve geri çağırma (call-recall) sistemleri
- Tarama aralığı ve yaş aralığı
- Duyarlılık (sensitivity), özgüllük (specificity) ve aşırı tedavi (overtreatment)
- Laboratuvar kalite güvencesi ve yeterlilik testi
- Tarama pozitif çıkan kadınların takibi ve güvenlik ağı (fail-safe)
Mekanizmalar
Tarama, kalıcı HPV enfeksiyonu ile invazyon arasındaki uzun aralıkta prekürsör lezyonları tespit ederek servikal karsinogenezi kesintiye uğratmakta ve kanser gelişmeden önce tedaviye olanak tanımaktadır. Programın etkisi, duyarlı bir test, yüksek popülasyon kapsayıcılığı, uygun bir aralık ve güvenilir takibin birleşiminden kaynaklanmaktadır; randomize çalışmalar, birincil HPV tabanlı taramanın yüksek dereceli lezyonları sitolojiye kıyasla daha erken tespit ettiğini ve daha fazla invaziv kanseri önlediğini göstermekte, bu da HPV tabanlı programlara geçişi desteklemektedir (ronco-2010, ronco-2014).
Klinik önem
Tarama programları, popülasyonların nasıl test edildiğini ve riskin büyük ölçekte nasıl yönetildiğini tanımlamakta olup, programların organizasyonu, temel testin kanser yükünde azalmaya dönüşüp dönüşmediğini belirlemektedir. Bu madde, program tasarımını ve kanıtları referans amaçlı olarak açıklamaktadır; herhangi bir birey için uygun tarama testini, aralığını veya takibini belirtmemektedir.
Epidemiyoloji
Organize sitoloji taramasının uygulandığı yerlerde, servikal kanser insidansı ve mortalitesi sonraki on yıllarda önemli ölçüde azalmıştır; buna karşılık, küresel yük, tarama erişiminin sınırlı olduğu düşük ve orta gelirli bölgelerde yoğunlaşmakta olup, tahmini yıllık 311.000 ölümün çoğu bu bölgelerde meydana gelmektedir (arbyn-2020). Hindistan'ın kırsalında yapılan küme-randomize bir çalışma, tek bir HPV testi turunun ileri evre servikal kanseri ve servikal kanser ölümlerini azalttığını bulmuştur (sankaranarayanan-2009).
Tarihçe
Popülasyon sitoloji taraması yirminci yüzyılın ortalarından itibaren yaygınlaşmış, bazı ülkelerde merkezi kalite güvencesi ile sistematik geri çağırma (call-recall) programları şeklinde organize edilmiştir. 2000'li ve 2010'lu yıllardaki randomize çalışmalar, invaziv kanseri önlemede HPV tabanlı taramanın üstünlüğünü ortaya koymuş ve başlıca kılavuzlar daha sonra birincil HPV testine yönelmiş, Dünya Sağlık Örgütü küresel servikal kanser eliminasyon hedefleri belirlemiştir (ronco-2014, fontham-2020).
Tartışmalar
- Birincil HPV testi ile sitoloji ve birlikte test etme (co-testing) karşılaştırması
- HPV tabanlı tarama daha duyarlı olup invaziv kansere karşı daha fazla koruma sağlamaktadır, ancak daha az özgül olması, HPV pozitif kadınların optimal triyajı, tarama aralığı ve geçici enfeksiyonların aşırı tedavisini (overtreatment) en aza indirme konularında soruları gündeme getirmektedir.
Öne çıkan isimler
- Guglielmo Ronco
- Jack Cuzick
- Rengaswamy Sankaranarayanan
- Marc Arbyn
- Joakim Dillner
İlgili konular
Temel eserler
- ronco-2014
- sankaranarayanan-2009
- fontham-2020
Sıkça sorulan sorular
- Program organizasyonu neden tarama testi kadar önemlidir?
- Kapsayıcılık düşükse, aralık yanlışsa veya tarama pozitif çıkan kadınlar takip edilmiyorsa, mükemmel bir test bile çok az kanseri önleyebilmektedir. Davet, kalite güvencesi ve güvenlik ağı (fail-safe) takibi içeren organize programlar, test doğruluğunu popülasyon düzeyinde kanser azalmalarına dönüştürmektedir.
- Birçok program neden birincil HPV testine geçiş yapmaktadır?
- Randomize kanıtlar, HPV tabanlı taramanın yüksek dereceli prekanseri sitolojiye kıyasla daha erken tespit ettiğini ve daha fazla invaziv kanseri önlediğini, böylece daha uzun güvenli aralıklara olanak tanıdığını göstermektedir; bunun karşılığında daha düşük özgüllük (specificity) bulunmaktadır ve bu durum, HPV pozitif sonuçları triyaj etmek için sitoloji veya genotipleme kullanılarak yönetilmektedir.