Meme Kanseri Tarama Yöntemleri ve Kanıtlar
Meme kanseri taraması, asemptomatik kadınları, meme kanserini klinik olarak belirgin hale gelmeden önce tespit etmek amacıyla test etmektedir; bu genellikle tarama mamografisi ile yapılmaktadır. Tüm tarama programları arasında en çok çalışılan ve en çok tartışılanlardan biridir: randomize çalışmalar mamografinin meme kanseri mortalitesini azaltabileceğini göstermekle birlikte, bu faydanın büyüklüğü ve aşırı tanı (overdiagnosis) gibi zararların boyutu aktif olarak tartışılmaya devam etmektedir.
Tanım
Meme kanseri taraması, asemptomatik kadınların, başlıca mamografi ile, meme kanserini erken evrede tespit ederek meme kanseri mortalitesini azaltma amacıyla yapılan muayenesidir.
Kapsam
Bu konu, başlıca tarama yöntemlerini — film ve dijital mamografi, ultrason, manyetik rezonans görüntüleme ve klinik veya kendi kendine meme muayenesinin tamamlayıcı rolleriyle birlikte — ve randomize çalışmalar ile bağımsız derlemelerden elde edilen fayda ve zararlara ilişkin kanıtları kapsamaktadır. Bu, metodolojik ve halk sağlığına yönelik bir referanstır ve herhangi bir bireyin taramaya hangi yaşta başlayıp hangi yaşta bırakması gerektiğini belirtmemektedir.
Temel sorular
- Tarama mamografisi meme kanseri mortalitesini ne kadar azaltmaktadır ve hangi yaş aralığında?
- Aşırı tanı ne kadar büyüktür ve kurtarılan hayatlara karşı nasıl değerlendirilmelidir?
- MRG veya ultrason gibi tamamlayıcı yöntemler, tek başına mamografiye göre ne zaman ek değer katmaktadır?
- Kılavuz kuruluşları, genel olarak aynı çalışma kanıtlarından neden farklı önerilere ulaşmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Tarama mamografisi (film ve dijital)
- Tamamlayıcı ultrason ve MRG
- Klinik ve kendi kendine meme muayenesi
- İlgi odağı sonuç olarak mortalite azalması
- Aşırı tanı ve aşırı tedavi
- Yanlış pozitifler ve geri çağırma
- Meme yoğunluğu
- Fayda-zarar dengesi
Mekanizmalar
Mamografi, erken meme kanserini veya duktal karsinoma in situ'yu temsil edebilecek kitleleri, mimari bozulmaları ve mikrokalsifikasyonları tespit etmek için düşük dozlu X-ışınları kullanmaktadır. Tarama, mortaliteyi ancak tespiti tedavinin daha etkili olduğu bir aşamaya taşıdığında azaltabilmektedir; kabul edilen fayda ölçütü, randomize karşılaştırmalarda meme kanseri (ve ideal olarak tüm nedenlere bağlı) mortalitesindeki azalmadır, sağkalımdaki iyileşme değil, zira bu, öncü süre (lead-time) ve uzunluk yanlılıkları (length biases) ile şişirilmektedir. Fayda sağlayan aynı erken teşhis, aynı zamanda zararlar da üretmektedir: yanlış pozitif geri çağırmalar ve biyopsiler ile, özellikle bazı in situ lezyonlar olmak üzere, hiçbir zaman semptomatik hale gelmeyecek kanserlerin aşırı tanısı (overdiagnosis), bu da aşırı tedaviye yol açmaktadır. Yoğun meme dokusu mamografik duyarlılığı azaltmakta, bu da seçilmiş yüksek riskli gruplarda tamamlayıcı ultrason veya MRG kullanımını teşvik etmektedir.
Klinik önem
Meme taraması, kanser önleme hizmetlerinin merkezi bir bileşeni ve ortak karar verme süreçlerinin sıkça konusu olduğundan, kanıt tabanını anlamak önerileri değerlendirmek için önemlidir. Bu madde, yöntemlerin nasıl çalıştığını ve çalışmaların fayda ve zararlar hakkında ne gösterdiğini açıklamaktadır; bu bir referans yönlendirmesidir ve kişisel riske ve mevcut kılavuzlara bağlı olan herhangi bir birey için başlangıç yaşı, bitiş yaşı veya aralık önermemektedir.
Epidemiyoloji
Meme kanseri, çoğu ülkede kadınlar arasında en sık teşhis edilen kanser ve kansere bağlı ölümlerin önde gelen nedenlerinden biridir. Organize mamografik taramanın uygulandığı yerlerde, tanı anındaki evre ve mortalite eğilimleri kapsamlı bir şekilde incelenmiştir, ancak taramanın katkısını tedavideki iyileşmelerden ayırmak metodolojik olarak zordur.
Kanıt ve kılavuzlar
Uzun dönemli genel bakışta özetlenen İsveç randomize çalışmaları, mamografik taramaya davet ile meme kanseri mortalitesinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olduğunu göstermiştir (nystrom-2002). Bağımsız derlemeler, aşırı tanıyı önemli bir zarar olarak nicelendirirken mortalite faydasını doğrulamıştır: Bağımsız Birleşik Krallık Paneli, taranan bir popülasyon için hem kurtarılan hayatları hem de aşırı tanı konulan kanserleri tahmin etmiştir (independent-uk-panel-2012) ve bir Cochrane derlemesi net fayda hakkında daha temkinli sonuçlara ulaşmıştır (gotzsche-cochrane-2009). US Preventive Services Task Force gibi kılavuz kuruluşları, yaşa ve aralığa özgü öneriler yayınlamak için bu kanıtları değerlendirmektedir (uspstf-breast-2016); kesin eşikler bu referans maddesinden ziyade mevcut kılavuzlardan alınmalıdır.
Tarihçe
Mamografik taramanın randomize çalışmaları, 1960'larda Health Insurance Plan çalışması ve 1970'ler ve 1980'lerde İsveç iki-ilçe ve diğer Avrupa çalışmalarıyla başlayarak, taramanın meme kanseri mortalitesini azaltabileceğini ortaya koymuş ve birçok ülkede organize programlara yol açmıştır. 1990'lardan itibaren, metodologlar giderek zararları, özellikle de aşırı tanıyı vurgulamış, bu da 2000'ler ve 2010'larda bağımsız derlemeleri (gotzsche-cochrane-2009, independent-uk-panel-2012) ve tarama kararlarında hem faydaların hem de zararların sunulmasına yönelik bir değişimi tetiklemiştir.
Tartışmalar
- Mortalite faydası ve aşırı tanı zararı ne kadar büyüktür?
- Kurtarılan hayatlara ve aşırı tanı konulan kanserlere ilişkin tahminler, çalışma seçimi ve yöntemlere bağlı olarak analizler arasında önemli ölçüde değişmekte olup, bu belirsizlik tarama politikası ve önerilen yaşlar üzerindeki anlaşmazlıkların çoğunu yönlendirmektedir.
- Tarama hangi yaşta başlamalı ve ne sıklıkla yapılmalıdır?
- Fayda ve zarar dengesi yaşa ve başlangıç riskine göre değiştiği için, kılavuz kuruluşları genel olarak aynı randomize kanıtlara dayanmalarına rağmen başlangıç yaşı ve aralık konusunda farklılık göstermektedir.
Öne çıkan isimler
- Lennarth Nyström
- Michael Marmot
- Peter Gøtzsche
İlgili konular
Temel eserler
- nystrom-2002
- independent-uk-panel-2012
- gotzsche-cochrane-2009
Sıkça sorulan sorular
- Tarama mamografisi meme kanseri ölümlerini azaltır mı?
- Randomize çalışmalar ve bağımsız derlemeler, kadınları tarama mamografisine davet etmenin meme kanseri mortalitesini azalttığını göstermektedir, ancak faydanın büyüklüğü tartışılmakta ve yaşa göre değişmektedir.
- Meme taramasında aşırı tanı nedir?
- Aşırı tanı, kişinin yaşamı boyunca hiçbir zaman semptomlara veya ölüme neden olmayacak bir meme kanserinin tespit edilmesidir; tanı anında zararlı kanserden ayırt edilemediği için, hiçbir fayda sağlamayan tedaviye yol açmakta ve taramanın başlıca zararlarından birini oluşturmaktadır.