Nedensellik Değerlendirmesi ve Atfı
Nedensellik değerlendirmesi, farmakovijilansın belirli bir ilacın, belirli bir hastada veya raporda belirli bir advers olaya ne ölçüde neden olduğunu değerlendirdiği yapılandırılmış bir süreçtir. Tek bir vakanın nadiren nedenselliği kanıtlaması nedeniyle, bu alan şüpheli ilaç-olay ilişkisinin gücünü derecelendirmek için zamanlama, ilacın kesilmesi (dechallenge) ve yeniden başlanması (rechallenge), alternatif açıklamalar ve ilaca ilişkin önceden edinilmiş bilgiler gibi şeffaf kriterlere dayanmaktadır.
Tanım
Nedensellik değerlendirmesi, şüpheli bir tıbbi ürünün gözlemlenen bir advers olaydan sorumlu olma olasılığının, tek bir vaka veya rapordaki zamansal, farmakolojik ve klinik kanıtlara dayanarak, derecelendirilmiş bir olasılık olarak (örneğin kesin, muhtemel, olası, olası değil) ifade edilerek yapılan değerlendirmesidir.
Kapsam
Bu alan, okuyucuyu advers olayların bireysel vaka raporu düzeyinde ilaçlara atfedilmesinin mantığına yönlendirmektedir. Başlıca yöntem ailelerini (uzman küresel içgörüsü (expert global introspection), yapılandırılmış algoritmalar ve olasılıksal yaklaşımlar), bu yöntemlerin paylaştığı kriterleri ve kararı ifade etmek için kullanılan standart olasılık kategorilerini kapsamaktadır. Nedensellik değerlendirmesini farmakovijilans alanında metodolojik bir referans konusu olarak ele almakta olup, herhangi bir bireysel hastanın yönetimi için klinik bir rehber olarak değerlendirmemektedir.
Alt konular
Temel sorular
- Bir ilacın bir advers olaya katkısı, bir popülasyon çalışmasından ziyade tek bir vakadan nasıl değerlendirilebilir?
- Nedensellik değerlendirmesine yönelik uzman küresel içgörüsü, algoritmik ve olasılıksal (Bayesçi) yaklaşımları hangi kriterler ayırmaktadır?
- Zamanlama, ilacın kesilmesi (dechallenge), yeniden başlanması (rechallenge) ve alternatif nedenlerin dışlanması bir olasılık kategorisinde nasıl birleşmektedir?
- Farklı değerlendirme yöntemleri aynı vakada neden sıklıkla çelişmektedir ve bu durum tekrarlanabilirlik açısından ne anlama gelmektedir?
Anahtar kavramlar
- Atfedilebilirlik (imputability) ve olasılık kategorileri (kesin, muhtemel, olası, olası değil, sınıflandırılamaz)
- Uzman küresel içgörüsü (expert global introspection)
- Yapılandırılmış algoritmalar (örn. Naranjo algoritması)
- Olasılıksal ve Bayesçi nedensellik değerlendirmesi
- Maruziyet ve olay arasındaki zamansal ilişki
- İlacın kesilmesi (dechallenge) ve yeniden başlanması (rechallenge)
- Alternatif nedenlerin dışlanması
- Değerlendirmenin değerlendiriciler arası tekrarlanabilirliği
- Bireysel vaka güvenlik raporu (ICSR)
Mekanizmalar
Nedensellik değerlendirme yöntemleri üç geniş aileye ayrılmaktadır. Uzman küresel içgörüsü (expert global introspection), bir veya daha fazla değerlendiricinin, sabit bir puanlama şeması olmaksızın mevcut tüm bilgileri tartarak yaptığı klinik yargıya dayanmaktadır; bu yaklaşım esnek olmakla birlikte, tekrarlanabilirliği düşüktür. Yapılandırılmış algoritmalar, tekrarlayan kriterleri — zamansal uygunluk, ilacın kesilmesine yanıt (dechallenge), yeniden uygulanmasına yanıt (rechallenge), alternatif nedenlerin varlığı ve reaksiyonun önceki raporları — ağırlıklı yanıtlar içeren açık sorulara dönüştürerek bir olasılık kategorisi elde edilmesini sağlamaktadır; Naranjo algoritması en yaygın kullanılan örnektir. Bayesçi yaklaşımlar da dahil olmak üzere olasılıksal yöntemler, değerlendirmeyi, ilacın alternatif bir nedenden ziyade olaya neden olduğu yönündeki sonsal olasılık (posterior odds) olarak ifade etmektedir; bu, arka plan epidemiyolojisine dayalı bir önsel olasılığı (prior) gözlemlenen vaka özelliklerinin olasılığı ile birleştirmektedir. Her üç ailede de paylaşılan temel unsurlar zamanlama, ilacın kesilmesi (dechallenge) ve yeniden başlanması (rechallenge) ile rakip açıklamaların dışlanmasıdır.
Klinik önem
Nedensellik değerlendirmesi, sinyal tespiti, düzenleyici raporlama ve ilaçların etiketlenmesinin temelini oluşturmaktadır; bu nedenle, mantığını anlamak, farmasötik ve sağlık bilimlerinde kanıt değerlendirmesinin bir parçasıdır. Bir advers olayın ilaçla ilişkisinin nasıl değerlendirildiğini ve kaydedildiğini tanımlamaktadır; güvenlik kanıtlarının nasıl üretildiğini karakterize etmekte olup, bireysel tanı veya tedavi kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Yayınlanmış yöntemlerin sistematik karşılaştırması, hiçbir tekniğin altın standart olarak kabul edilemeyeceğini, yöntemlerin aynı vakaya uygulandığında sıklıkla çeliştiğini ve tekrarlanabilirlik ile geçerliliğin sınırlı kaldığını göstermektedir; yapılandırılmış algoritmalar, yapılandırılmamış uzman yargısına göre tutarlılığı artırmakta ancak tek vaka çıkarımının temel belirsizliğini çözmemektedir (Agbabiaka 2008; Hutchinson & Lane 1989). Dünya Sağlık Örgütü Uppsala İzleme Merkezi'nin olasılık kategorileri ve Naranjo algoritması gibi yapılandırılmış araçlar, kararı ifade etmek ve standartlaştırmak için geleneksel referans çerçeveleridir.
Tarihçe
Advers olayların ilaçlara atfedilmesiyle ilgili endişe, 1960'ların başındaki talidomid trajedisinden ve ulusal ve uluslararası spontan raporlama sistemlerinin konsolidasyonundan sonra artmıştır. Karch ve Lasagna'nın 1977'de advers ilaç reaksiyonları için operasyonel bir tanım çağrısı, izlenimden açık kriterlere geçiş sorununu çerçevelemiş ve Naranjo ve meslektaşlarının 1981 algoritması, standart bir referans haline gelen tekrarlanabilir bir puanlama şeması sunmuştur. Sonraki on yıllar boyunca çok sayıda yapılandırılmış ve olasılıksal yöntem geliştirilmiş ve sistematik derlemeler daha sonra hem bunların yaygınlaşmasını hem de aralarındaki sürekli anlaşmazlığı belgelemiştir.
Tartışmalar
- Nedensellik değerlendirmesi için altın standart bir yöntem var mıdır?
- Sistematik derlemeler, mevcut birçok yöntemin — küresel içgörü, algoritmalar ve Bayesçi yaklaşımlar — aynı vaka üzerindeki kararlarında farklılık gösterdiğini ve hiçbirinin kesin olarak geçerli kabul edilemeyeceğini ortaya koymuştur; bu durum, yöntem seçimini devam eden metodolojik bir yargı konusu olarak bırakmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Cesar A. Naranjo
- I. Ralph Edwards
- Jeffrey K. Aronson
- Louis Lasagna
- Fred E. Karch
- Thomas A. Hutchinson
İlgili konular
Temel eserler
- naranjo-1981
- karch-lasagna-1977
- agbabiaka-2008
Sıkça sorulan sorular
- Farmakovijilansda nedensellik değerlendirmesi nedir?
- Bireysel bir raporda belirli bir ilacın belirli bir advers olaya ne ölçüde neden olduğunun yapılandırılmış bir yargısıdır ve kesin, muhtemel, olası veya olası değil gibi derecelendirilmiş bir olasılık olarak ifade edilmektedir.
- Nedensellik değerlendirme yöntemleri neden bazen çelişmektedir?
- Farklı yöntemler, paylaşılan kriterleri — zamanlama, ilacın kesilmesi (dechallenge) ve yeniden başlanması (rechallenge) ile alternatif nedenler — farklı şekilde ağırlıklandırmaktadır ve tek bir vaka nadiren belirleyici olacak kadar bilgi içermektedir; bu nedenle sistematik derlemeler, hiçbir yöntemin altın standart olmadığını göstermiştir.