Alternatif Nedenler ve Ayırıcı Tanı
Bir advers olayın bir ilaca atfedilebilmesi için, altta yatan hastalık, komorbiditeler, diğer ilaçlar ve tesadüf gibi rakip açıklamaların dikkate alınması ve mümkün olduğunca dışlanması gerekmektedir. Herhangi bir nedensellik kararının gücü, bu alternatif nedenlerin ne kadar ikna edici bir şekilde dışlandığına büyük ölçüde bağlı bulunmaktadır.
Tanım
Alternatif nedenlerin dışlanması, hastanın hastalığı, eş zamanlı ilaçları, komorbiditeleri ve tesadüf değerlendirildiğinde ve olayı açıklama olasılıkları düşük bulunduğunda, bir advers olayın bir ilaca daha güvenle atfedilebileceği; bu tür açıklamalar makul kaldığında ise daha az güvenle atfedilebileceği kriteridir.
Kapsam
Bu madde, nedensellik değerlendirmesinde ayırıcı tanının rolünü açıklamaktadır: hangi tür alternatif açıklamaların tartılması gerektiği, bunların varlığının ilaca atfedilen olasılığı nasıl düşürdüğü ve eksik bilginin kararı neden bu kadar sık sınırladığı ele alınmaktadır. Bu, metodolojik bir referans olup, herhangi bir bireysel hastanın tanısı için bir rehber niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Şüphelenilen bir advers ilaç reaksiyonu için hangi alternatif açıklama kategorileri dikkate alınmalıdır?
- Makul bir alternatif nedenin varlığı, ilaca atfedilen olasılığı nasıl değiştirmektedir?
- Eş zamanlı ilaçların katkısı, şüphelenilen ilaçtan nasıl ayrıştırılmaktadır?
- Alternatifler hakkındaki eksik bilgi neden bu kadar sık sonuçsuz bir karara yol açmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Advers olayların ayırıcı tanısı
- Rakip bir neden olarak altta yatan hastalık
- Komorbiditeler ve hastalığın doğal seyri
- Eş zamanlı ilaçlar ve ilaç-ilaç etkileşimleri
- Endikasyona bağlı karıştırıcı etki (confounding by indication)
- Tesadüf ve rastlantı
- Eksik bilginin karar üzerindeki etkisi
Mekanizmalar
Bir nedensellik değerlendirmesi, şüphelenilen ilacı, olay için her makul ilaç dışı açıklamayla karşılaştırmaktadır. Hastanın altta yatan hastalığı veya doğal seyri aynı klinik tabloyu üretebilmektedir; komorbiditeler ve eşlik eden hastalıklar araya girebilmektedir; aynı anda alınan diğer ilaçlar gerçek etken olabilmekte veya şüpheli ilaçla etkileşime girebilmektedir; ve bazı görünen ilişkiler sadece tesadüfi olabilmektedir. Endikasyona bağlı karıştırıcı etki (confounding by indication) özel bir tuzaktır, çünkü reçeteyi gerektiren durumun kendisi olaya neden olabilmektedir. Güvenilir bir alternatif kaldığında, ilaca atfedilen olasılık düşmekte; alternatifler araştırılıp dışlandığında ise yükselmektedir. Raporlar sıklıkla bu rakip nedenleri değerlendirmek için gerekli verilerden yoksun olduğundan, değerlendirmeler genellikle orta veya sınıflandırılamayan kategorilere yönelmektedir (Naranjo 1981; Karch & Lasagna 1977).
Klinik önem
Alternatif nedenlerin yeterince dışlanıp dışlanmadığını değerlendirmek, vaka raporlarını ve sinyalleri yorumlamak için esastır, çünkü dikkate alınmayan rakip bir açıklama, görünen bir ilaç etkisini şişirebilmekte veya azaltabilmektedir. Bu madde, alternatiflerin kanıt değerlendirmesinin bir parçası olarak nasıl tartıldığını açıklamakta olup, bireysel tanı veya tedavi kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Yapılandırılmış araçlar alternatif nedenleri açıkça dahil etmektedir: Naranjo algoritması, başka faktörlerin reaksiyonu üretip üretemeyeceğini sormakta (Naranjo 1981) ve advers ilaç reaksiyonlarının operasyonel tanımları, olayın hastalık veya başka bir tedavi ile tamamen açıklanamamasını gerektirmektedir (Karch & Lasagna 1977; Edwards & Aronson 2000). Sistematik değerlendirmeler, alternatif nedenlerin tutarsız ele alınmasının, farklı yöntemlerin aynı vaka üzerinde farklı kararlara ulaşmasının nedenlerinden biri olduğunu belirtmektedir (Hutchinson & Lane 1989).
Tarihçe
Hastalık ve eş zamanlı tedavinin ilaç etkilerini taklit edebileceğini kabul etmek klinik tanının doğasında bulunmaktadır ve 1970'lerde advers ilaç reaksiyonu değerlendirmesinin resmileştirilmesi, alternatif nedenlerin dışlanmasını açık bir kriter haline getirmiştir. Karch ve Lasagna bunu operasyonel tanımlarına dahil etmiş, Naranjo'nun 1981 algoritması ise doğrudan puanlamış ve ayırıcı tanıyı nedensellik değerlendirmesinin kalıcı bir bileşeni olarak tesis etmiştir.
Tartışmalar
- Bir olayı bir ilaca atfetmeden önce alternatif nedenler ne kadar agresif bir şekilde araştırılmalıdır?
- Her rakip nedenin kapsamlı bir şekilde dışlanmasını talep etmek, çoğu spontan raporu sınıflandırılamaz hale getirebilmekte, zayıf dışlamayı kabul etmek ise görünen ilaç etkilerini şişirebilmektedir; alternatiflerin yöntemler arasında tutarsız ele alınması, aralarındaki anlaşmazlığın ve sınırlı tekrarlanabilirliğin bilinen bir kaynağını oluşturmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Cesar A. Naranjo
- Fred E. Karch
- Louis Lasagna
- I. Ralph Edwards
- Jeffrey K. Aronson
İlgili konular
Temel eserler
- naranjo-1981
- karch-lasagna-1977
Sıkça sorulan sorular
- Nedensellik değerlendirmesinde alternatif nedenler neden dikkate alınmalıdır?
- Çünkü altta yatan hastalık, komorbiditeler, diğer ilaçlar ve tesadüf, bir ilaçla aynı olayı üretebilmektedir; bu nedenle bir nedensellik kararının gücü, bu rakip açıklamaların ne kadar iyi tartılıp dışlandığına bağlı bulunmaktadır.
- Bu bağlamda endikasyona bağlı karıştırıcı etki (confounding by indication) nedir?
- Bu, ilacın reçete edilmesine yol açan durumun kendisinin advers olayın nedeni olduğu bir durumdur; bu nedenle altta yatan hastalık gerçek açıklama olduğunda ilaç sorumlu gibi görünebilmektedir.