İlacı Kesme ve Tekrar Başlatma Değerlendirmesi
İlacı kesme ve tekrar başlatma, şüpheli bir advers olayın bir ilaç kesildiğinde ve bazen tekrar başlatıldığında ne olduğunu tanımlamaktadır. Olayın ilacın kesilmesinden sonra düzelmesi (pozitif ilacı kesme) ve ilacın tekrar uygulanmasından sonra nüksetmesi (pozitif tekrar başlatma), bir ilacın, başka bir nedenden ziyade, sorumlu olduğuna dair en güçlü tek vaka kriterleri arasında yer almaktadır.
Tanım
İlacı kesme, şüpheli ilacın kesilmesinden sonra bir advers olayın seyrinin gözlemlenmesidir; tekrar başlatma ise ilacın yeniden uygulanmasından sonra olayın seyrinin gözlemlenmesidir. İlacı kesme ile azalan ve tekrar başlatma ile yeniden ortaya çıkan bir reaksiyon, ilacın buna neden olduğu çıkarımını güçlendirmektedir.
Kapsam
Bu girdi, iki kriteri, bunların yorumlanmasını (pozitif, negatif veya bilgilendirici olmayan), kasıtlı bir tekrar başlatmanın neden genellikle imkansız veya etik dışı olduğunu ve bunların yapılandırılmış nedensellik araçlarına nasıl dahil edildiğini açıklamaktadır. Bu, metodolojik bir referanstır ve bireysel bir hastada herhangi bir ilacın kesilip kesilmeyeceği veya tekrar başlatılıp başlatılmayacağına dair bir rehber niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Pozitif, negatif ve bilgilendirici olmayan bir ilacı kesme veya tekrar başlatmayı ayıran nedir?
- Pozitif bir tekrar başlatma neden ilaç nedenselliğinin güçlü bir kanıtı olarak kabul edilmektedir?
- Kasıtlı tekrar başlatma ne zaman uygunsuzdur ve bu, kriterin kullanılabilirliğini nasıl sınırlamaktadır?
- Bu kriterler yapılandırılmış algoritmalara ve olasılık kategorilerine nasıl dahil edilmektedir?
Anahtar kavramlar
- Pozitif ve negatif ilacı kesme
- Pozitif ve negatif tekrar başlatma
- Bilgilendirici olmayan (sonuçsuz) deneme
- İstem dışı tekrar başlatma
- Reaksiyonun geri dönüşümlülüğü
- Kasıtlı tekrar başlatmaya ilişkin etik ve güvenlik sınırları
- Eş zamanlı tedavi değişikliklerinden kaynaklanan karıştırıcı etki (confounding)
Mekanizmalar
İlacı kesme durumunda, ilacın kesilmesiyle düzelen veya iyileşen bir advers olay, reaksiyonun geri dönüşümlü olması ve aynı anda başka hiçbir tedavinin değiştirilmemesi koşuluyla ilaç nedenselliği ile tutarlıdır; kesilmeye rağmen devam eden bir olay ilaca karşı bir argüman oluşturmakla birlikte, geri dönüşümsüz bir yaralanmayı dışlamamaktadır. Tekrar başlatma durumunda, ilacın yeniden uygulanmasıyla aynı olayın nüksetmesi, yeni bir gözlem altında zamansal ilişkiyi yeniden ürettiği için nedensellik için güçlü bir destek sağlamaktadır. Yorumlama, reaksiyonun geri dönmesinin beklenip beklenmediğine, başka müdahalelerin eş zamanlı olarak değişip değişmediğine ve tekrar başlatmanın kasıtlı mı yoksa istem dışı mı olduğuna bağlıdır. Kasıtlı tekrar başlatma hastayı yeniden zarara maruz bırakabileceğinden, sıklıkla ne denenmekte ne de etik bulunmaktadır; bu nedenle birçok değerlendirme yalnızca ilacı kesmeye veya raporda yakalanan istem dışı tekrar başlatmaya dayanmaktadır (Karch & Lasagna 1977; Naranjo 1981).
Klinik önem
İlacı kesme ve tekrar başlatma bilgileri, vaka raporlarında ve Naranjo algoritması ve RUCAM gibi araçlarda en çok ağırlık verilen kanıtlar arasında yer almaktadır; bu nedenle bu kriterlerin nasıl puanlandığını anlamak, güvenlik raporlarının eleştirel değerlendirmesini desteklemektedir. Bu girdi, bu kanıtın nasıl yorumlandığını açıklamaktadır ve bir ilacın kesilmesi veya tekrar başlatılmasına yönelik bireysel kararlar için bir temel oluşturmamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Yapılandırılmış nedensellik araçları, ilacı kesme ve tekrar başlatmaya önemli ağırlık vermektedir: Naranjo algoritması, ilacın kesilmesiyle düzelme ve yeniden uygulanmasıyla yeniden ortaya çıkma için açık maddeler içermektedir (Naranjo 1981) ve ilaca bağlı karaciğer hasarı için RUCAM gibi organa özgü araçlar, ilacı kesme dinamiklerini resmileştirmekte ve pozitif bir tekrar başlatmayı güçlü bir destekleyici olarak ele almaktadır (Danan & Teschke 2018). Bu kriterler, yalnızca arka plan olasılığına güvenmek yerine, ilaç-olay ilişkisini zaman içinde gözlemledikleri için değerli bulunmaktadır.
Tarihçe
Şüpheli bir ajanın kesilmesi ve tekrar başlatılmasının tanısal değeri, klinik farmakolojide uzun süredir yerleşiktir ve 1970'lerde advers ilaç reaksiyonu değerlendirmesinin resmileştirilmesi, ilacı kesme ve tekrar başlatmayı açık kriterler haline getirmiştir. Karch ve Lasagna bunları operasyonel çerçevelerine dahil etmiş ve Naranjo'nun 1981 algoritması her ikisini de puanlanmış maddeler olarak kodlayarak modern nedensellik değerlendirmesindeki rollerini pekiştirmiştir.
Tartışmalar
- Tek bir pozitif tekrar başlatma ne kadar sayılmalıdır?
- Pozitif bir tekrar başlatma yaygın olarak güçlü bir kanıt olarak kabul edilmektedir, ancak kasıtlı tekrar başlatma sıklıkla etik dışıdır ve istem dışı tekrar başlatmalar başka değişikliklerle karıştırıcı etkiye (confounding) sahip olabilmektedir; bu nedenle değerlendiriciler, ikna edici gücünü, gözlemlendiği sınırlı ve bazen yanlı koşullara karşı tartmalıdır.
Öne çıkan isimler
- Fred E. Karch
- Louis Lasagna
- Cesar A. Naranjo
- Gaby Danan
İlgili konular
Temel eserler
- karch-lasagna-1977
- naranjo-1981
Sıkça sorulan sorular
- İlacı kesme ve tekrar başlatma arasındaki fark nedir?
- İlacı kesme, ilaç kesildikten sonra advers olayı gözlemlemektedir; tekrar başlatma ise ilaç yeniden başlatıldıktan sonra olayı gözlemlemektedir. İlacı kesme ile düzelme ve tekrar başlatma ile nüksetme, her ikisi de ilaç nedenselliğini desteklemektedir.
- Tekrar başlatma neden sıklıkla yapılmamaktadır?
- Bir hastaya zarar vermiş olabilecek bir ilacı kasıtlı olarak yeniden başlatmak, reaksiyonun nüksetmesine neden olabilmektedir ve sıklıkla güvensiz veya etik dışıdır; bu nedenle birçok değerlendirme ilacı kesmeye veya istem dışı gerçekleşen tekrar başlatmalara dayanmaktadır.