ยาขยายหลอดเลือดและยาลดความดันโลหิตสูง

ส่วนนี้ครอบคลุมกลุ่มยาหลักที่ใช้ลดความดันโลหิตแดงและคลายกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด โดยจัดกลุ่มยาขยายหลอดเลือดโดยตรง, สารยับยั้งระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน (สารยับยั้ง ACE และสารต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน II), ยาปิดกั้นช่องแคลเซียม, และยาขับปัสสาวะ โดยจัดเรียงตามกลไกทางสรีรวิทยาที่แต่ละกลุ่มยาออกฤทธิ์ต่อปัจจัยกำหนดความดันโลหิต

Definition

ยาลดความดันโลหิตสูงและยาขยายหลอดเลือดเป็นยาที่ลดความดันโลหิตแดงหรือความตึงตัวของหลอดเลือดโดยออกฤทธิ์ต่อปัจจัยกำหนดความดันโลหิตอย่างน้อยหนึ่งอย่าง ได้แก่ ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีด, ปริมาตรเลือด, ความต้านทานหลอดเลือดส่วนปลาย, และระบบประสาทและฮอร์โมนที่ควบคุมปัจจัยเหล่านี้

Scope

บทความนี้จะให้ผู้อ่านเข้าใจถึงการจัดกลุ่มยาเหล่านี้ในเชิงเภสัชวิทยาและเหตุผลที่การลดความดันโลหิตเป็นเป้าหมายการรักษาที่สำคัญ พร้อมทั้งเชื่อมโยงไปยังกลุ่มยาแต่ละชนิดเพื่อดูรายละเอียดเกี่ยวกับกลไกการออกฤทธิ์, หลักฐานทางวิชาการ, และข้อมูลเฉพาะของกลุ่มยา เป็นภาพรวมอ้างอิงทางเภสัชวิทยา ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการสั่งยา

Sub-topics

• สารยับยั้งเอนไซม์ Angiotensin-Converting Enzyme
• ยาต้านตัวรับแอนจิโอเทนซิน II
• ยาปิดกั้นช่องแคลเซียม
• ยาขยายหลอดเลือดโดยตรง
• ยาขับปัสสาวะ

Core questions

• กลุ่มยาแต่ละชนิดออกฤทธิ์ต่อปัจจัยกำหนดความดันโลหิตหลักใด?
• ระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน, การจัดการแคลเซียมในกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด, และสมดุลโซเดียม-ปริมาตร แปลงไปเป็นเป้าหมายการรักษาได้อย่างไร?
• หลักฐานจากการทดลองผลลัพธ์แสดงให้เห็นอะไรเกี่ยวกับการลดความดันโลหิตในกลุ่มยาต่างๆ?

Key concepts

• ความดันโลหิตเท่ากับปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดคูณด้วยความต้านทานส่วนปลาย
• ระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน
• ความตึงตัวของกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและการจัดการแคลเซียม
• สมดุลโซเดียม-ปริมาตรและการขับโซเดียมออกทางปัสสาวะ
• กลุ่มยาเป็นหลักการจัดระเบียบสำหรับยาลดความดันโลหิตสูง
• หลักฐานที่ขับเคลื่อนด้วยผลลัพธ์สำหรับการลดความดันโลหิต

Mechanisms

ความดันโลหิตแดงเป็นผลคูณของปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดและความต้านทานส่วนปลายทั้งหมด ซึ่งแต่ละส่วนถูกปรับเปลี่ยนโดยปริมาตรเลือดและการส่งสัญญาณของระบบประสาทและฮอร์โมน กลุ่มยาในส่วนนี้จะออกฤทธิ์ต่อกลไกเหล่านี้: ยาขยายหลอดเลือดโดยตรงและยาปิดกั้นช่องแคลเซียมลดความต้านทานส่วนปลายโดยการคลายกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดแดง; สารยับยั้งระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน (สารยับยั้ง ACE และสารต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน II) จะยับยั้งการหดตัวของหลอดเลือดที่เกิดจากแองจิโอเทนซิน II และการคั่งของโซเดียมที่เกิดจากอัลโดสเตอโรน; และยาขับปัสสาวะลดปริมาตรเลือดโดยการขับโซเดียมและน้ำออกทางไต เนื่องจากกลไกเหล่านี้เสริมกันบางส่วน การใช้ยาร่วมกันจึงเป็นเรื่องปกติ และมีการศึกษาขนาดใหญ่ที่เปรียบเทียบกลุ่มยาโดยตรงสำหรับผลลัพธ์ทางหัวใจและหลอดเลือด

Clinical relevance

การลดความดันโลหิตเป็นการแทรกแซงที่ได้รับการศึกษามากที่สุดอย่างหนึ่งในเวชศาสตร์หัวใจและหลอดเลือด และความสัมพันธ์ระหว่างความดันโลหิตปกติกับการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดมีความแข็งแกร่งและเป็นลำดับขั้นในช่วงกว้าง ส่วนนี้อธิบายว่ากลุ่มยาหลักถูกกำหนดอย่างไรและหลักฐานสำหรับยาเหล่านี้ถูกสร้างขึ้นอย่างไร เป็นเอกสารอ้างอิงทางการศึกษาและไม่ได้ให้ข้อมูลการให้ยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ความดันโลหิตสูงเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ชั้นนำที่ก่อให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองทั่วโลก ข้อมูลจากการศึกษาแบบรวมกลุ่ม (pooled cohort data) ชี้ให้เห็นถึงความสัมพันธ์ต่อเนื่องระหว่างความดันโลหิตปกติกับการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดแม้ในระดับความดันที่ค่อนข้างต่ำ และการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม เช่น ALLHAT และ SPRINT ได้ให้ข้อมูลว่าควรลดความดันโลหิตอย่างไรและมากน้อยเพียงใด

History

การรักษาความดันโลหิตสูงด้วยยาเม็ดที่มีประสิทธิภาพเริ่มขึ้นในช่วงครึ่งหลังของศตวรรษที่ 20 โดยเริ่มจากยาปิดกั้นปมประสาท (ganglionic blockers) และยาขับปัสสาวะในยุคแรก และขยายวงกว้างขึ้นผ่านการพัฒนายาปิดกั้นเบต้า, ยาปิดกั้นช่องแคลเซียม, สารยับยั้ง ACE, และยาปิดกั้นตัวรับแองจิโอเทนซิน การทดลองสำคัญและการปรับปรุงแนวทางปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่รายงาน JNC ไปจนถึงคำแถลงของ ESC/ESH และ ACC/AHA ได้กำหนดทางเลือกของกลุ่มยาและเกณฑ์การรักษาอย่างต่อเนื่อง

Debates

ควรลดความดันโลหิตให้ต่ำเพียงใด และกลุ่มยามีผลต่อผลลัพธ์หรือไม่?

การทดลองเช่น ALLHAT ชี้ให้เห็นผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกันในกลุ่มยาหลักหลายชนิดเมื่อความดันโลหิตถูกควบคุม ในขณะที่ SPRINT สนับสนุนเป้าหมายที่เข้มงวดขึ้นในประชากรที่เลือก; แนวทางปฏิบัติยังคงพิจารณาความเข้มข้นของเป้าหมายเทียบกับทางเลือกของกลุ่มยาและความทนทาน

Seminal works

• lewington-2002
• allhat-2002
• whelton-2018
• williams-2018

Frequently asked questions

อะไรคือสิ่งที่จัดกลุ่มยาในส่วนนี้?

แต่ละกลุ่มยาถูกจัดกลุ่มตามปัจจัยกำหนดความดันโลหิตที่ออกฤทธิ์เป็นหลัก: ความต้านทานส่วนปลาย (ยาขยายหลอดเลือด, ยาปิดกั้นช่องแคลเซียม), ระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน (สารยับยั้ง ACE, ยาปิดกั้นตัวรับแองจิโอเทนซิน), หรือปริมาตรเลือด (ยาขับปัสสาวะ)

ทำไมการลดความดันโลหิตจึงเป็นเป้าหมายการรักษาที่สำคัญ?

ข้อมูลจากการศึกษาแบบรวมกลุ่มขนาดใหญ่แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งและเป็นลำดับขั้นระหว่างความดันโลหิตปกติกับการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือด และการทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าการลดความดันโลหิตช่วยลดเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือด