สารยับยั้งเอนไซม์ Angiotensin-Converting Enzyme

สารยับยั้งเอนไซม์ Angiotensin-converting enzyme (ACE) ลดความดันโลหิตโดยการยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยน Angiotensin I เป็น Angiotensin II ซึ่งเป็นตัวออกฤทธิ์หลักของระบบเรนิน-แอนจิโอเทนซิน การลด Angiotensin II จะช่วยลดการหดตัวของหลอดเลือดและการกักเก็บโซเดียมที่ขับเคลื่อนโดย Aldosterone และเนื่องจาก ACE ยังย่อยสลาย Bradykinin จึงทำให้ระดับ Bradykinin สูงขึ้น ซึ่งมีส่วนช่วยทั้งต่อผลการรักษาและอาการไอที่เป็นลักษณะเฉพาะ

Definition

สารยับยั้ง ACE เป็นยาที่ยับยั้งเอนไซม์ Angiotensin-converting enzyme (Kininase II) แบบแข่งขัน ลดการสร้าง Angiotensin II และการสลาย Bradykinin จึงช่วยลดความต้านทานของหลอดเลือดและความดันโลหิต

Scope

บทความนี้ครอบคลุมกลไกการยับยั้งระบบเรนิน-แอนจิโอเทนซินในขั้นตอนการเปลี่ยนเอนไซม์, วิถี Bradykinin ที่ทำให้สารยับยั้ง ACE แตกต่างจากตัวบล็อกตัวรับ Angiotensin และหลักฐานจากการทดลองที่ยืนยันประโยชน์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดและไต เป็นข้อมูลอ้างอิง ไม่ใช่แนวทางการสั่งยา

Core questions

• การปิดกั้นขั้นตอนการเปลี่ยนเอนไซม์เปลี่ยนแปลงการทำงานของระบบเรนิน-แอนจิโอเทนซินอย่างไร?
• เหตุใดการสะสมของ Bradykinin จึงทำให้สารยับยั้ง ACE แตกต่างจากตัวบล็อกตัวรับ Angiotensin?
• หลักฐานจากการทดลองผลลัพธ์แสดงให้เห็นอะไรเกี่ยวกับการป้องกันระบบหัวใจและหลอดเลือดและไต?

Key concepts

• ระบบเรนิน-แอนจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน
• เอนไซม์ Angiotensin-converting enzyme (Kininase II)
• Angiotensin II ในฐานะเปปไทด์ออกฤทธิ์
• การสะสมของ Bradykinin และอาการไอจากสารยับยั้ง ACE
• การทำงานของหลอดเลือดแดงฝอยขาออกและการป้องกันไต
• การปิดกั้นเรนิน-แอนจิโอเทนซินแบบผสมผสาน

Mechanisms

เอนไซม์ Angiotensin-converting enzyme เร่งปฏิกิริยาการเปลี่ยน Angiotensin I ไปเป็น Angiotensin II ซึ่งเป็นสารที่ทำให้หลอดเลือดหดตัว และยังย่อยสลาย Bradykinin ซึ่งเป็นสารที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว การยับยั้งเอนไซม์นี้ สารยับยั้ง ACE จะลด Angiotensin II ในกระแสเลือดและเนื้อเยื่อ ลดการหดตัวของหลอดเลือดแดงฝอย และการกักเก็บโซเดียมและน้ำที่เกิดจาก Aldosterone นอกจากนี้ยังเพิ่ม Bradykinin ซึ่งช่วยเพิ่มการขยายตัวของหลอดเลือด แต่ก็มีส่วนทำให้เกิดอาการไอแห้ง และในบางกรณีที่พบน้อยคือ Angioedema ในไต การลด Angiotensin II จะช่วยคลายหลอดเลือดแดงฝอยขาออกของ Glomerulus ได้ดีกว่า ลดความดันภายใน Glomerulus ซึ่งเป็นผลทาง Hemodynamic ที่เชื่อมโยงกับการป้องกันไตในโรคที่มีภาวะโปรตีนในปัสสาวะ

Clinical relevance

สารยับยั้ง ACE เป็นกลุ่มยาหลักในการทำความเข้าใจเภสัชวิทยาของระบบเรนิน-แอนจิโอเทนซิน และมีการศึกษาในภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจล้มเหลว และโรคไตเรื้อรัง บทความนี้อธิบายกลไกและหลักฐานที่สนับสนุนการใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงทางการศึกษา ไม่ได้ให้ข้อมูลการให้ยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติหลักระบุว่าสารยับยั้ง ACE เป็นหนึ่งในกลุ่มยาต้านความดันโลหิตสูงลำดับแรก และเน้นย้ำบทบาทของยาในกรณีที่การปิดกั้นเรนิน-แอนจิโอเทนซินให้ประโยชน์เพิ่มเติม เช่น ในโรคไตเรื้อรังที่มีภาวะ Albuminuria และในภาวะหัวใจล้มเหลวที่มี Ejection fraction ลดลง การทดลองรวมถึง HOPE สนับสนุนประโยชน์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดในวงกว้าง และ ALLHAT เปรียบเทียบสารยับยั้ง ACE กับ Calcium channel blocker และยาขับปัสสาวะ; ONTARGET ตรวจสอบการรวมสารยับยั้ง ACE กับตัวบล็อกตัวรับ Angiotensin และพบว่าไม่มีประโยชน์เพิ่มเติมเมื่อเทียบกับการใช้ยาเดี่ยวแต่ละชนิด แต่มีผลข้างเคียงมากขึ้น ซึ่งเป็นข้อมูลที่สนับสนุนคำแนะนำไม่ให้ใช้การปิดกั้นคู่เป็นประจำ

History

การยับยั้ง ACE เกิดจากการศึกษาเปปไทด์ในพิษงู Pit viper ที่เสริมฤทธิ์ Bradykinin และยับยั้งเอนไซม์เปลี่ยนสาร นำไปสู่การออกแบบ Captopril ซึ่งเป็นยาตัวแรกที่ออกฤทธิ์ทางปากได้ และต่อมาเป็น Prodrugs ที่ออกฤทธิ์นานขึ้น เช่น Enalapril และ Ramipril การทดลองขนาดใหญ่ในช่วงหลายทศวรรษต่อมาได้ขยายการใช้ยาเหล่านี้ไปนอกเหนือจากการลดความดันโลหิต ไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวและการป้องกันไต

Debates

ควรใช้สารยับยั้ง ACE และตัวบล็อกตัวรับ Angiotensin ร่วมกันหรือไม่?

การปิดกั้นเรนิน-แอนจิโอเทนซินคู่เคยมีการสำรวจเพื่อประโยชน์เพิ่มเติม แต่การทดลอง ONTARGET พบว่าการรวม Telmisartan และ Ramipril ไม่ได้ให้ประโยชน์ด้านผลลัพธ์เพิ่มเติมเมื่อเทียบกับการใช้ยาเดี่ยวแต่ละชนิด แต่กลับเพิ่มเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และแนวทางปฏิบัติในปัจจุบันแนะนำไม่ให้ใช้การรวมกันเป็นประจำ

Seminal works

• hope-2000
• ontarget-2008
• allhat-2002

Frequently asked questions

เหตุใดสารยับยั้ง ACE จึงบางครั้งทำให้เกิดอาการไอแห้ง?

เอนไซม์ Angiotensin-converting enzyme ยังย่อยสลาย Bradykinin ด้วย การยับยั้งเอนไซม์นี้จะเพิ่มระดับ Bradykinin ซึ่งเชื่อกันว่าเป็นสาเหตุของอาการไอแห้งที่เป็นลักษณะเฉพาะในบางคน

สารยับยั้ง ACE แตกต่างจากตัวบล็อกตัวรับ Angiotensin อย่างไร?

สารยับยั้ง ACE จะปิดกั้นการสร้าง Angiotensin II และเพิ่ม Bradykinin ในขณะที่ตัวบล็อกตัวรับ Angiotensin จะปิดกั้นตัวรับ Angiotensin II ชนิดที่ 1 โดยตรงและไม่เพิ่ม Bradykinin ดังนั้นจึงไม่ค่อยทำให้เกิดอาการไอ