ลิ้นหัวใจรั่วและลิ้นหัวใจตีบ

โรคลิ้นหัวใจสร้างภาระทางกลศาสตร์ที่มีลักษณะเฉพาะต่อห้องหัวใจ: ลิ้นหัวใจตีบขัดขวางการไหลไปข้างหน้าและเพิ่มภาระความดันในห้องหัวใจที่อยู่ต้นน้ำ ในขณะที่ลิ้นหัวใจรั่วทำให้เกิดการไหลย้อนกลับและเพิ่มภาระปริมาตร การรับภาระในลักษณะเหล่านี้ทำให้เกิดการปรับตัวที่คาดการณ์ได้ และในที่สุดก็นำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว การทำความเข้าใจสรีรวิทยาของแต่ละรอยโรคจะช่วยอธิบายประวัติธรรมชาติของโรคลิ้นหัวใจและเหตุผลในการกำหนดเวลาการรักษา

Definition

ลิ้นหัวใจรั่วและลิ้นหัวใจตีบเป็นความผิดปกติทางกลศาสตร์พื้นฐานสองประการของลิ้นหัวใจ: ลิ้นหัวใจตีบคือภาวะที่ลิ้นหัวใจเปิดไม่เต็มที่ ขัดขวางการไหลไปข้างหน้า และลิ้นหัวใจรั่วคือภาวะที่ลิ้นหัวใจปิดไม่สนิท ทำให้เกิดการไหลย้อนกลับ; แต่ละภาวะสร้างภาระเรื้อรังที่แตกต่างกันต่อห้องหัวใจที่อยู่ติดกัน

Scope

บทความนี้ครอบคลุมผลกระทบทางโลหิตพลศาสตร์ของรอยโรคตีบและรั่วของลิ้นหัวใจเอออร์ติก ลิ้นหัวใจไมทรัล ลิ้นหัวใจไตรคัสปิด และลิ้นหัวใจพัลโมนารี; การตอบสนองต่อภาวะความดันเกินและปริมาตรเกินที่เกิดขึ้น; และแนวคิดของการรับภาระแบบเฉียบพลันเทียบกับเรื้อรัง และภาวะชดเชยเทียบกับภาวะหัวใจล้มเหลว บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและหัวข้อการศึกษา และไม่ได้ให้คำแนะนำเฉพาะบุคคลเกี่ยวกับการรักษา

Core questions

• ลิ้นหัวใจตีบเพิ่มภาระความดันและลิ้นหัวใจรั่วเพิ่มภาระปริมาตรในห้องหัวใจต้นน้ำได้อย่างไร?
• การปรับโครงสร้างเพื่อชดเชยแบบใดที่เกิดจากการรับภาระความดันและปริมาตรเกินเรื้อรัง?
• ทำไมภาวะลิ้นหัวใจรั่วเฉียบพลันและเรื้อรังจึงแสดงอาการแตกต่างกันมาก?
• การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาใดที่บ่งบอกถึงการเปลี่ยนผ่านจากภาวะชดเชยไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว?

Key concepts

• ลิ้นหัวใจตีบและภาวะความดันเกิน
• ลิ้นหัวใจรั่วและภาวะปริมาตรเกิน
• ภาวะหัวใจโตแบบศูนย์กลางเทียบกับแบบประหลาด
• ความแตกต่างของความดันข้ามลิ้นหัวใจ
• ปริมาตรและสัดส่วนการรั่ว
• การรับภาระแบบเฉียบพลันเทียบกับเรื้อรัง
• ภาวะชดเชยเทียบกับภาวะหัวใจล้มเหลว

Key theories

ภาวะหัวใจโตจากภาวะความดันเกินในลิ้นหัวใจตีบ

การอุดกั้นการไหลออกเรื้อรังเพิ่มความเค้นของผนังหัวใจในระยะซิสโตลิก ทำให้เกิดภาวะหัวใจโตแบบศูนย์กลางที่ช่วยปรับความเค้นของผนังหัวใจให้เป็นปกติในตอนแรก แต่มีแนวโน้มที่จะนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวในระยะคลายตัวและในที่สุดก็ล้มเหลว; ประวัติธรรมชาติของลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบเป็นตัวอย่างของแนวโน้มนี้

การปรับตัวต่อภาวะปริมาตรเกินในลิ้นหัวใจรั่ว

ภาวะลิ้นหัวใจรั่วเรื้อรังทำให้ห้องหัวใจที่รับเลือดขยายใหญ่ขึ้นผ่านภาวะหัวใจโตแบบประหลาดเพื่อรองรับปริมาตรที่รั่วในขณะที่ยังคงรักษาระดับการส่งออกของเลือดไปข้างหน้า จนกระทั่งการขยายตัวที่ก้าวหน้าและการลดลงของการหดตัวเข้ามาแทนที่; ภาวะลิ้นหัวใจรั่วเฉียบพลันไม่มีเวลาสำหรับการปรับตัวนี้และจะเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็ว

Mechanisms

ลิ้นหัวใจที่ตีบจะขัดขวางการไหลไปข้างหน้าและสร้างความแตกต่างของความดันข้ามลิ้นหัวใจ ทำให้ภาระซิสโตลิกในห้องหัวใจต้นน้ำเพิ่มขึ้น; หัวใจห้องล่างจะตอบสนองด้วยภาวะหัวใจโตแบบศูนย์กลาง (concentric hypertrophy) ซึ่งในตอนแรกจะรักษาระดับการส่งออกของเลือด แต่ทำให้ห้องหัวใจแข็งขึ้นและในที่สุดก็ล้มเหลว ลิ้นหัวใจที่รั่วทำให้เกิดการไหลย้อนกลับ ดังนั้นห้องหัวใจที่รับเลือดจะต้องจัดการกับทั้งปริมาตรปกติและปริมาตรที่รั่ว; ภาวะลิ้นหัวใจรั่วเรื้อรังทำให้เกิดภาวะหัวใจโตแบบประหลาด (eccentric hypertrophy) และการขยายตัวที่รักษาระดับการส่งออกของเลือดไปข้างหน้าได้นานหลายปีก่อนที่ความสามารถในการหดตัวจะหมดลง ระยะเวลาเป็นสิ่งสำคัญ: ภาวะลิ้นหัวใจรั่วรุนแรงเฉียบพลันเกิดขึ้นกับห้องหัวใจที่ไม่ได้เตรียมพร้อมและไม่ได้ขยายตัว และทำให้เกิดภาวะปอดบวมน้ำอย่างรวดเร็วหรือภาวะหัวใจล้มเหลว ในขณะที่ภาวะลิ้นหัวใจรั่วเรื้อรังสามารถทนได้จนถึงระยะท้าย หลักการรับภาระเหล่านี้ใช้ได้กับลิ้นหัวใจเอออร์ติก ลิ้นหัวใจไมทรัล ลิ้นหัวใจไตรคัสปิด และลิ้นหัวใจพัลโมนารี โดยมีความแตกต่างกันตามห้องหัวใจ

Clinical relevance

สรีรวิทยาของการรับภาระของแต่ละรอยโรคเป็นพื้นฐานของอาการ ประวัติธรรมชาติ และแนวคิดในการพิจารณาการซ่อมแซมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจโดยทีมศัลยแพทย์ทรวงอกและหัวใจ บทความนี้อธิบายกลไกและประวัติธรรมชาติเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง; ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจเฉพาะบุคคลเกี่ยวกับข้อบ่งชี้หรือเวลาในการรักษาลิ้นหัวใจ

Epidemiology

ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบจากหินปูน (Calcific aortic stenosis) เป็นหนึ่งในรอยโรคลิ้นหัวใจที่พบบ่อยที่สุดในประชากรสูงอายุ ในขณะที่รอยโรคลิ้นหัวใจรั่วเกิดจากสาเหตุความเสื่อม การทำงานผิดปกติ และหลังการอักเสบ; ภาระและการประเมินโรคลิ้นหัวใจมีการกล่าวถึงในแนวทางปฏิบัติของสมาคมวิชาชีพในปัจจุบัน

Evidence & guidelines

พยาธิสรีรวิทยาของรอยโรคตีบและรั่วสรุปไว้ในบทความทบทวนที่สำคัญ เช่น Otto และ Prendergast เกี่ยวกับลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ ในขณะที่การประเมินและกรอบการทำงานสำหรับการรักษาได้ระบุไว้ในแนวทางปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจของ ESC/EACTS ปี 2021

History

ความเข้าใจทางกลศาสตร์ของรอยโรคลิ้นหัวใจพัฒนาขึ้นพร้อมกับการสวนหัวใจและการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) ในศตวรรษที่ยี่สิบ ซึ่งวัดความแตกต่างของความดันและปริมาตรที่รั่ว และชี้แจงการตอบสนองของภาวะหัวใจโตที่แตกต่างกันต่อภาวะความดันเกินและปริมาตรเกิน ซึ่งเป็นข้อมูลสำคัญสำหรับแนวทางการรักษาโรคลิ้นหัวใจที่อิงตามสรีรวิทยาในปัจจุบัน

Debates

ควรทำการรักษาเมื่อใดในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจรุนแรงที่ไม่มีอาการ?

การรักษาสมดุลระหว่างความเสี่ยงของการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ กับความเสียหายของหัวใจห้องล่างที่ไม่สามารถย้อนกลับได้จากการรับภาระที่ยาวนานยังคงเป็นคำถามสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่รุนแรงแต่ไม่มีอาการ และลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วปฐมภูมิ

Key figures

• Catherine Otto
• Bernard Prendergast
• Arnold Katz
• Blase Carabello

Seminal works

• otto-prendergast-2014
• vahanian-2021

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างลิ้นหัวใจตีบและลิ้นหัวใจรั่วคืออะไร?

ลิ้นหัวใจตีบคือภาวะที่ลิ้นหัวใจเปิดไม่เต็มที่ ขัดขวางการไหลไปข้างหน้าและเพิ่มภาระความดันในห้องหัวใจที่อยู่ด้านหลัง ในขณะที่ลิ้นหัวใจรั่วคือภาวะที่ลิ้นหัวใจปิดไม่สนิท ทำให้เกิดการไหลย้อนกลับและเพิ่มภาระปริมาตรในห้องหัวใจที่รับเลือด

ทำไมลิ้นหัวใจรั่วเฉียบพลันจึงอันตรายกว่าลิ้นหัวใจรั่วเรื้อรัง?

ในภาวะลิ้นหัวใจรั่วเรื้อรัง ห้องหัวใจจะค่อยๆ ขยายตัวและปรับตัวเข้ากับปริมาตรที่เพิ่มขึ้น แต่ภาวะลิ้นหัวใจรั่วเฉียบพลันเกิดขึ้นกับห้องหัวใจที่มีขนาดปกติและไม่ได้เตรียมพร้อม ซึ่งไม่สามารถรองรับภาระที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหันได้ มักทำให้เกิดภาวะปอดบวมน้ำอย่างรวดเร็วหรือภาวะหัวใจล้มเหลว