พยาธิสภาพและการผ่าตัดลิ้นหัวใจเอออร์ติก

ลิ้นหัวใจเอออร์ติกควบคุมการไหลเวียนของเลือดจากหัวใจห้องล่างซ้ายเข้าสู่หลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา และโรคของลิ้นหัวใจนี้มีสองรูปแบบหลัก: ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (aortic stenosis) ซึ่งเป็นการตีบแคบที่ขัดขวางการสูบฉีดเลือด และลิ้นหัวใจเอออร์ติกไหลย้อน (aortic regurgitation) ซึ่งเป็นการทำงานที่บกพร่องทำให้เลือดไหลย้อนกลับเข้าสู่หัวใจห้องล่างซ้ายในช่วงหัวใจคลายตัว (diastole) หัวข้อนี้ครอบคลุมพยาธิสภาพของรอยโรคเหล่านี้ และขั้นตอนการผ่าตัดและการใช้สายสวนเพื่อรักษา ซึ่งเป็นสาขาที่ได้รับการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมาด้วยการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านสายสวน (transcatheter aortic valve replacement)

Definition

พยาธิสภาพของลิ้นหัวใจเอออร์ติกประกอบด้วยความผิดปกติทางโครงสร้างและการทำงานของลิ้นหัวใจเอออร์ติก ซึ่งส่วนใหญ่คือภาวะลิ้นหัวใจตีบและลิ้นหัวใจไหลย้อน และขั้นตอนการผ่าตัดหรือการใช้สายสวนเพื่อบรรเทาภาวะอุดกั้นหรือฟื้นฟูความสามารถในการทำงานของลิ้นหัวใจ

Scope

เนื้อหานี้กล่าวถึงโครงสร้างของลิ้นหัวใจเอออร์ติก รวมถึงความผิดปกติแบบลิ้นหัวใจสองแฉก (bicuspid variant) กลไกของการตีบและไหลย้อน ผลกระทบต่อหัวใจห้องล่างซ้ายจากการรับภาระความดันและปริมาตรที่มากเกินไป และแนวทางการรักษาตั้งแต่การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจไปจนถึงการใส่ลิ้นหัวใจเทียมผ่านสายสวน เป็นข้อมูลอ้างอิงทางกายวิภาคและระเบียบวิธีวิจัย และไม่ได้ระบุข้อบ่งชี้หรือเกณฑ์ในการผ่าตัดผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• อะไรคือสาเหตุของภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบจากหินปูนสะสมและลิ้นหัวใจสองแฉก และมีความแตกต่างกันอย่างไร?
• ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายรับภาระความดันจากลิ้นหัวใจตีบและภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายรับภาระปริมาตรจากลิ้นหัวใจไหลย้อนส่งผลต่อหัวใจห้องล่างซ้ายอย่างไร?
• เมื่อใดที่การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเป็นที่ต้องการมากกว่าการใส่ลิ้นหัวใจผ่านสายสวน และในทางกลับกัน?

Key concepts

• ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ
• ลิ้นหัวใจเอออร์ติกไหลย้อน
• โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกจากหินปูนสะสม (เสื่อมสภาพ)
• ลิ้นหัวใจเอออร์ติกสองแฉก
• ภาวะหัวใจรับภาระความดันเกินและภาวะหัวใจหนาตัวแบบศูนย์กลาง
• การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก
• การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านสายสวน (TAVR/TAVI)

Mechanisms

ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมักเกิดจากกระบวนการสะสมหินปูนที่ลิ้นหัวใจคล้ายภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis-like process) ซึ่งทำให้ลิ้นหัวใจแข็งและตีบแคบลงเรื่อยๆ ลิ้นหัวใจสองแฉกแต่กำเนิด (congenitally bicuspid valve) ซึ่งพบในประชากรส่วนน้อย จะเร่งกระบวนการนี้และมีแนวโน้มทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการผ่าตัดเร็วขึ้น การอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดที่เกิดขึ้นส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายรับภาระความดันเรื้อรัง ซึ่งนำไปสู่ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัวแบบศูนย์กลาง (concentric left-ventricular hypertrophy) ในทางตรงกันข้าม ลิ้นหัวใจเอออร์ติกไหลย้อนเกิดจากโรคของลิ้นหัวใจหรือจากการขยายตัวของรากเอออร์ตาและหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาขาขึ้น ซึ่งขัดขวางการปิดสนิทของลิ้นหัวใจ ปริมาตรเลือดที่ไหลย้อนกลับทำให้เกิดภาวะหัวใจรับภาระทั้งความดันและปริมาตรที่มากเกินไป ซึ่งทำให้หัวใจห้องล่างซ้ายขยายตัว รอยโรคทั้งสองชนิดนี้สามารถทนได้เป็นเวลาหลายปีก่อนที่อาการหรือภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวจะปรากฏขึ้น ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมประวัติธรรมชาติของโรคและช่วงเวลาของการแทรกแซงจึงเป็นประเด็นสำคัญ การรักษาคือการเปลี่ยนหรือซ่อมแซมลิ้นหัวใจ (ซึ่งพบน้อยกว่า) โดยการผ่าตัดด้วยลิ้นหัวใจเทียม หรือเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ คือการใส่ลิ้นหัวใจเทียมผ่านสายสวน (transcatheter aortic valve replacement)

Clinical relevance

ภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบจากหินปูนสะสมเป็นหนึ่งในรอยโรคของลิ้นหัวใจที่พบบ่อยที่สุดในประชากรสูงอายุ และการนำการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวนมาใช้ได้ขยายกลุ่มประชากรที่สามารถรักษาได้ รวมถึงผู้ป่วยที่เคยถูกพิจารณาว่าไม่สามารถผ่าตัดได้ เนื้อหานี้อธิบายโรคและหลักฐานอ้างอิง ไม่ได้ให้ช่วงเวลาการผ่าตัดหรือแนะนำการรักษาเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งเป็นเรื่องของแนวทางปฏิบัติปัจจุบันและทีมแพทย์ผู้ดูแลหัวใจ

Epidemiology

ภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบจากหินปูนสะสมมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นตามอายุ และเป็นข้อบ่งชี้หลักสำหรับการแทรกแซงลิ้นหัวใจในผู้สูงอายุ ลิ้นหัวใจเอออร์ติกสองแฉกเป็นความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิดที่พบบ่อยที่สุด และมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะตีบหรือไหลย้อนเร็วขึ้น รวมถึงภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาผิดปกติที่เกี่ยวข้อง การทดลองแบบสุ่มได้ขยายการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวนจากผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและปานกลาง ไปสู่ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำที่ได้รับการคัดเลือก

History

การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกเป็นไปได้ด้วยการใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียม (cardiopulmonary bypass) และลิ้นหัวใจเทียมชุดแรกประมาณปี 1960 และเป็นวิธีรักษาที่มีประสิทธิภาพเพียงวิธีเดียวสำหรับโรคร้ายแรงมานานหลายทศวรรษ การฝังลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านสายสวนในมนุษย์ครั้งแรกในปี 2002 ได้เปิดทางเลือกใหม่ และการทดลองแบบสุ่มต่อเนื่องตลอดทศวรรษ 2010 ได้ขยายการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวนจากผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ ไปสู่ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ปานกลาง และผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำที่ได้รับการคัดเลือก

Debates

การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียบกับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวนในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่างกัน

การทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวนเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผลแทนการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและปานกลาง และในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำที่ได้รับการคัดเลือก ผลลัพธ์ในช่วงต้นเทียบเคียงกันได้ ความทนทานในระยะยาวของลิ้นหัวใจเทียมที่ใส่ผ่านสายสวนและการเลือกวิธีที่เหมาะสมที่สุดในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีความเสี่ยงต่ำยังคงอยู่ระหว่างการศึกษา

Key figures

• Catherine Otto
• Michael Reardon
• Martin Leon

Seminal works

• reardon-2017
• mack-2019
• siu-2010

Frequently asked questions

ลิ้นหัวใจเอออร์ติกสองแฉกคืออะไร?

เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกมีสองแฉกแทนที่จะเป็นสามแฉกตามปกติ เป็นความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิดที่พบบ่อยที่สุด มีแนวโน้มที่จะเกิดการสะสมหินปูนและตีบแคบเร็วกว่าลิ้นหัวใจสามแฉกปกติ และเกี่ยวข้องกับโรคของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา

การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกผ่านสายสวนคืออะไร?

เป็นขั้นตอนที่ลิ้นหัวใจเทียมถูกนำส่งผ่านสายสวน ซึ่งมักจะผ่านหลอดเลือดแดงที่ขา และวางไว้ในลิ้นหัวใจเดิมที่เป็นโรค โดยไม่ต้องผ่าตัดเอาลิ้นหัวใจเดิมออกหรือเปิดหน้าอก ได้กลายเป็นทางเลือกที่ได้รับการยอมรับแทนการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยจำนวนมากที่มีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ