พยาธิวิทยาและการผ่าตัดลิ้นหัวใจไมทรัล

ลิ้นหัวใจไมทรัลควบคุมการไหลเวียนโลหิตระหว่างหัวใจห้องบนซ้ายและหัวใจห้องล่างซ้าย และโรคของลิ้นหัวใจนี้มีสองรูปแบบหลัก: ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว ซึ่งลิ้นหัวใจรั่วในระหว่างการบีบตัวของหัวใจ และลิ้นหัวใจไมทรัลตีบ ซึ่งลิ้นหัวใจเปิดไม่เต็มที่ หัวข้อนี้ครอบคลุมกายวิภาคศาสตร์และกลไกที่อยู่เบื้องหลังความผิดปกติเหล่านี้ รวมถึงการตอบสนองทางการผ่าตัด โดยการซ่อมแซมลิ้นหัวใจที่เสื่อมสภาพและรั่วถือเป็นหนึ่งในความสำเร็จที่สำคัญของการผ่าตัดหัวใจสมัยใหม่

Definition

พยาธิวิทยาของลิ้นหัวใจไมทรัลประกอบด้วยความผิดปกติทางโครงสร้างและการทำงานของลิ้นหัวใจไมทรัล ซึ่งส่วนใหญ่คือภาวะลิ้นหัวใจรั่วและตีบ และขั้นตอนการผ่าตัดหรือการใช้สายสวน (การซ่อมแซมหรือการเปลี่ยน) ที่ใช้ในการแก้ไขความผิดปกติเหล่านี้

Scope

เนื้อหานี้กล่าวถึงโครงสร้างของลิ้นหัวใจไมทรัล ความแตกต่างระหว่างโรคลิ้นหัวใจไมทรัลที่เกิดจากการเสื่อมสภาพ การทำงานผิดปกติ และไข้รูมาติก การจัดประเภทการทำงานของ Carpentier เกี่ยวกับการรั่วไหลตามการเคลื่อนไหวของลิ้นหัวใจ และกลยุทธ์การผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมและเปลี่ยนลิ้นหัวใจ เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงทางระเบียบวิธีและกายวิภาคศาสตร์ ไม่ได้กำหนดข้อบ่งชี้หรือเกณฑ์ในการผ่าตัดผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างโรคลิ้นหัวใจไมทรัลที่เกิดจากการเสื่อมสภาพ การทำงานผิดปกติ และไข้รูมาติก?
• การจัดประเภทการเคลื่อนไหวของลิ้นหัวใจของ Carpentier มีผลต่อกลยุทธ์การซ่อมแซมอย่างไร?
• เมื่อใดที่ลิ้นหัวใจไมทรัลสามารถซ่อมแซมได้แทนที่จะต้องเปลี่ยน?

Key concepts

• ภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว
• ภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลตีบ
• โรคลิ้นหัวใจไมทรัลที่เกิดจากการเสื่อมสภาพ (myxomatous)
• ภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วจากการทำงานผิดปกติ (ทุติยภูมิ)
• การจัดประเภทการทำงานของ Carpentier
• การผ่าตัดวงแหวนลิ้นหัวใจ (Annuloplasty)
• การซ่อมแซมลิ้นหัวใจและเอ็นยึดลิ้นหัวใจ

Mechanisms

ลิ้นหัวใจไมทรัลเป็นอุปกรณ์ที่ซับซ้อน ไม่ใช่โครงสร้างเดียว: ลิ้นหัวใจทั้งสองข้างขึ้นอยู่กับวงแหวนลิ้นหัวใจ (annulus), เอ็นยึดลิ้นหัวใจ (chordae tendineae) และกล้ามเนื้อหัวใจ (papillary muscles) และความผิดปกติในระดับใดระดับหนึ่งอาจทำให้เกิดภาวะลิ้นหัวใจรั่วได้ ในโรคที่เกิดจากการเสื่อมสภาพ (myxomatous) เนื้อเยื่อลิ้นหัวใจและเอ็นยึดลิ้นหัวใจจะยืดออกหรือฉีกขาด ทำให้ลิ้นหัวใจบางส่วนยื่นออกมา (prolapse) และลิ้นหัวใจรั่ว ในโรคที่เกิดจากการทำงานผิดปกติ ลิ้นหัวใจโดยเนื้อแท้แล้วปกติ แต่การขยายตัวของหัวใจห้องล่างทำให้ลิ้นหัวใจถูกดึงรั้งและวงแหวนลิ้นหัวใจขยายตัว ทำให้ลิ้นหัวใจไม่สามารถปิดสนิทได้ ภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลตีบ ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากไข้รูมาติก เกิดจากการเชื่อมติดกันของรอยต่อลิ้นหัวใจ (commissural fusion) และการหนาตัวของลิ้นหัวใจที่ขัดขวางการไหลเวียนโลหิตและเพิ่มความดันในหัวใจห้องบนซ้าย การจัดประเภทการทำงานของ Carpentier จัดกลุ่มภาวะลิ้นหัวใจรั่วตามการเคลื่อนไหวของลิ้นหัวใจ — ปกติ (ประเภท I), มากเกินไป/ยื่นออกมา (ประเภท II) หรือถูกจำกัด (ประเภท III) — และกรอบการทำงานนี้เชื่อมโยงโดยตรงกับเทคนิคการผ่าตัดสร้างใหม่ที่ใช้ในการฟื้นฟูการปิดสนิทของลิ้นหัวใจ

Clinical relevance

โรคลิ้นหัวใจไมทรัลเป็นสาเหตุหลักของการผ่าตัดลิ้นหัวใจ และความทนทานของการซ่อมแซมลิ้นหัวใจไมทรัลที่เสื่อมสภาพได้กลายเป็นตัวอย่างอ้างอิงของการผ่าตัดรักษาลิ้นหัวใจ เนื้อหานี้อธิบายกลไกและหลักการผ่าตัดเพื่อการอ้างอิงทางการศึกษา ไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาการผ่าตัดหรือคำแนะนำเฉพาะบุคคล ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของแนวทางปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบันและทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหัวใจ

Epidemiology

ภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วที่เกิดจากการเสื่อมสภาพเป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของโรคลิ้นหัวใจไมทรัลปฐมภูมิในประชากรที่มีรายได้สูงและเพิ่มขึ้นตามอายุ ในขณะที่ภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลตีบส่วนใหญ่เกิดจากไข้รูมาติกและยังคงพบได้บ่อยในภูมิภาคที่ยังคงมีโรคไข้รูมาติก ภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วจากการทำงานผิดปกติมักเกิดร่วมกับการทำงานผิดปกติของหัวใจห้องล่างซ้ายที่มีสาเหตุจากภาวะขาดเลือดหรือการขยายตัวของหัวใจ

History

การผ่าตัดเปิดและปิดรอยต่อลิ้นหัวใจ (commissurotomy) เป็นการผ่าตัดครั้งแรกสำหรับภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลตีบ การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญไปสู่การรักษาลิ้นหัวใจเกิดขึ้นพร้อมกับเทคนิคการสร้างใหม่ของ Alain Carpentier และการจัดประเภทการทำงานของเขา ซึ่งระบุไว้ในรายงานปี 1983 ของเขาเกี่ยวกับ "การแก้ไขแบบฝรั่งเศส" ซึ่งกำหนดให้การซ่อมแซมด้วยการผ่าตัดวงแหวนลิ้นหัวใจ (annuloplasty) เป็นการรักษาที่ต้องการสำหรับภาวะลิ้นหัวใจรั่วที่เกิดจากการเสื่อมสภาพ ต่อมาเทคนิคการผ่าตัดผ่านสายสวนแบบขอบชนขอบ (edge-to-edge) และแบบวงแหวน (annular) ได้ขยายทางเลือกการรักษาด้วยสายสวนไปยังผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือก

Debates

ควรปฏิบัติต่อภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วจากการทำงานผิดปกติ (ทุติยภูมิ) อย่างไร?

เนื่องจากลิ้นหัวใจปกติและปัญหาอยู่ที่หัวใจห้องล่าง ประโยชน์ของการแก้ไขภาวะลิ้นหัวใจรั่วจากการทำงานผิดปกติ — ไม่ว่าจะด้วยการผ่าตัดหรือการซ่อมแซมผ่านสายสวน — และความทนทานของการแก้ไขเหล่านั้นยังคงเป็นประเด็นที่อยู่ระหว่างการศึกษาอย่างต่อเนื่องและการปรับปรุงแนวทางปฏิบัติ

Key figures

• Alain Carpentier
• Maurice Enriquez-Sarano

Seminal works

• carpentier-1983
• enriquez-sarano-2009

Frequently asked questions

เหตุใดการซ่อมแซมจึงมักเป็นที่ต้องการมากกว่าการเปลี่ยนลิ้นหัวใจไมทรัล?

การรักษาลิ้นหัวใจธรรมชาติและการเชื่อมต่อกับหัวใจห้องล่างช่วยรักษารูปร่างของหัวใจห้องล่างและหลีกเลี่ยงการใช้ลิ้นหัวใจเทียม ในโรคที่เกิดจากการเสื่อมสภาพ การซ่อมแซมที่ทนทานสามารถทำได้ในกรณีส่วนใหญ่ ข้อดีข้อเสียทั่วไประหว่างการซ่อมแซมและการเปลี่ยนลิ้นหัวใจจะกล่าวถึงในหัวข้ออื่นแยกต่างหาก

การจัดประเภทของ Carpentier คืออะไร?

เป็นการจัดกลุ่มภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วตามการเคลื่อนไหวของลิ้นหัวใจ — ปกติ, มากเกินไป (ยื่นออกมา), หรือถูกจำกัด — ซึ่งช่วยให้ศัลยแพทย์ระบุกลไกของการรั่วไหลและเลือกเทคนิคการสร้างใหม่ที่เหมาะสม