ภาวะช็อกเหตุหัวใจ

ภาวะช็อกเหตุหัวใจ (cardiogenic shock) เป็นภาวะที่หัวใจล้มเหลวในการสูบฉีดเลือดอย่างรุนแรง จนระบบไหลเวียนโลหิตไม่สามารถส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อได้อย่างเพียงพอ แม้ว่าปริมาตรเลือดในหลอดเลือดจะเพียงพอแล้วก็ตาม ภาวะนี้เป็นจุดสิ้นสุดที่รุนแรงที่สุดของสเปกตรัมการทำงานของหัวใจ โดยที่ภาวะหัวใจส่งเลือดออกน้อย (low cardiac output) เข้าสู่ภาวะวงจรอุบาทว์ของการไหลเวียนเลือดลดลง (falling perfusion) ภาวะขาดเลือด (ischaemia) และภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลง สรีรวิทยาของภาวะนี้เชื่อมโยงโดยตรงกับหัวข้อความสามารถในการหดตัวของหัวใจ (contractility) ภาวะหัวใจล้มเหลว (heart-failure) และโรคลิ้นหัวใจ (valvular topics) ในสาขานี้

Definition

ภาวะช็อกเหตุหัวใจคือภาวะที่เนื้อเยื่อปลายทางขาดเลือดอย่างรุนแรง ซึ่งเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวในการสูบฉีดเลือดเป็นหลัก มีลักษณะเฉพาะคือภาวะความดันโลหิตต่ำอย่างต่อเนื่องและภาวะหัวใจส่งเลือดออกน้อย โดยมีแรงดันบรรจุหัวใจ (filling pressures) ที่เพียงพอหรือสูงขึ้น

Scope

บทความนี้ครอบคลุมพยาธิสรีรวิทยาของภาวะช็อกเหตุหัวใจ: คำจำกัดความทางโลหิตพลศาสตร์ของภาวะหัวใจส่งเลือดออกน้อยร่วมกับภาวะเนื้อเยื่อปลายทางขาดเลือด (end-organ hypoperfusion) วงจรอุบาทว์ที่ทำให้ภาวะนี้ดำเนินต่อไป สาเหตุหลัก และบทบาทเชิงแนวคิดของการสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตด้วยเครื่องมือ (mechanical circulatory support) บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและเพื่อการศึกษา ไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการให้ยา โปรโตคอลการช่วยชีวิต หรือการจัดการรายบุคคล

Core questions

• ลักษณะทางโลหิตพลศาสตร์ใดที่แยกภาวะช็อกเหตุหัวใจออกจากภาวะช็อกรูปแบบอื่น?
• วงจรอุบาทว์ของการขาดเลือดและการไหลเวียนเลือดลดลงที่เสริมกันเองทำให้ภาวะนี้ดำเนินต่อไปได้อย่างไร?
• ความเสียหายต่อหัวใจชนิดใดที่มักเป็นสาเหตุหลักของภาวะนี้?
• เหตุผลทางสรีรวิทยาสำหรับการสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตด้วยเครื่องมือคืออะไร?

Key concepts

• ภาวะหัวใจส่งเลือดออกน้อย
• ภาวะเนื้อเยื่อปลายทางขาดเลือด
• แรงดันบรรจุหัวใจที่สูงขึ้น
• ความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกายและหลังภาระ
• การสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตด้วยเครื่องมือ
• ภาวะอวัยวะหลายส่วนทำงานผิดปกติ

Key theories

วงจรอุบาทว์ของภาวะช็อกเหตุหัวใจ

วงจรที่ดำเนินไปเองซึ่งปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดลดลง ทำให้การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดหัวใจและทั่วร่างกายลดลง ทำให้ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและการทำงานผิดปกติของหัวใจแย่ลง ซึ่งจะลดปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดลงอีก การหดตัวของหลอดเลือดเพื่อชดเชยจะเพิ่มหลังภาระและอาจทำให้วงจรอุบาทว์นี้รุนแรงขึ้นหากไม่ได้รับการขัดขวาง

Mechanisms

ความเสียหายรุนแรงต่อหัวใจ — ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นบริเวณกว้าง แต่ก็อาจเกิดจากภาวะลิ้นหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบชนิดรุนแรง (fulminant myocarditis) หรือภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่กำเริบ — จะลดปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้ง (stroke volume) และปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดต่อนาที (cardiac output) ลงอย่างกะทันหัน การที่ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดลดลงจะทำให้การไหลเวียนเลือดทั่วร่างกายและหลอดเลือดหัวใจลดลง ซึ่งจะทำให้ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแย่ลงและลดความสามารถในการหดตัวของหัวใจลงอีก ก่อให้เกิดวงจรอุบาทว์ การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกเพื่อชดเชยจะเพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกายและอัตราการเต้นของหัวใจ แต่ภาวะหลังภาระ (afterload) ที่เพิ่มขึ้นและความต้องการออกซิเจนที่สูงขึ้นอาจทำให้ความเสียหายรุนแรงขึ้น ในขณะเดียวกัน แรงดันบรรจุหัวใจที่สูงขึ้นจะทำให้เกิดภาวะเลือดคั่งในปอด การขาดเลือดอย่างต่อเนื่องจะทำลายไต ตับ และอวัยวะอื่นๆ และการตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกายอาจลดความตึงตัวของหลอดเลือดลงอีก ทำให้เกิดภาพที่ซับซ้อน การสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตด้วยเครื่องมือถูกคิดค้นขึ้นเพื่อลดภาระของหัวใจห้องล่างที่ล้มเหลวและรักษาระดับการไหลเวียนเลือดเพื่อขัดขวางวงจรอุบาทว์นี้

Clinical relevance

ภาวะช็อกเหตุหัวใจเป็นภาวะฉุกเฉินที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตโรคหัวใจ และเป็นบริบทที่ทีมศัลยแพทย์ทรวงอกอาจพิจารณาการสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตด้วยเครื่องมือ สรีรวิทยาของภาวะนี้อธิบายว่าเหตุใดการฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดและการลดภาระของหัวใจห้องล่างจึงเป็นเป้าหมายหลัก บทความนี้อธิบายกลไกและเหตุผลเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง และไม่ใช่โปรโตคอลสำหรับการช่วยชีวิตหรือการเลือกอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะช็อกเหตุหัวใจ และภาวะนี้มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในระยะสั้นสูง แม้จะได้รับการรักษาด้วยการเปิดหลอดเลือดและให้การสนับสนุนแล้วก็ตาม การศึกษาทดลอง เช่น ของ Thiele และคณะ ได้ช่วยกำหนดความเข้าใจเกี่ยวกับกลยุทธ์การเปิดหลอดเลือดในภาวะนี้

Evidence & guidelines

คำอธิบายเชิงกลไกในที่นี้ได้รับการสนับสนุนจากการทบทวนสรีรวิทยาของภาวะหัวใจล้มเหลว และจากคณะผู้เชี่ยวชาญและวรรณกรรมจากการศึกษาทดลองเกี่ยวกับการเปิดหลอดเลือดและการใช้เครื่อง ECMO แบบ venoarterial; อัลกอริทึมการจัดการเฉพาะจะระบุไว้ในแนวทางการดูแลผู้ป่วยวิกฤตและโรคหัวใจนอกเหนือจากบทความนี้

History

ภาวะช็อกเหตุหัวใจเคยถูกมองว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่เกือบจะถึงแก่ชีวิตเสมอมา การถือกำเนิดของการเปิดหลอดเลือด การเฝ้าระวังทางโลหิตพลศาสตร์อย่างเข้มข้น และการสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตด้วยเครื่องมือในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 และต้นศตวรรษที่ 21 ได้เปลี่ยนมุมมองให้เป็นภาวะที่สามารถแก้ไขได้ด้วยการแทรกแซงทางสรีรวิทยา และการศึกษาแบบสุ่มได้ชี้แจงว่ากลยุทธ์ใดที่สามารถเปลี่ยนแปลงแนวทางของภาวะนี้ได้

Debates

บทบาทของการสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตด้วยเครื่องมือคืออะไร?

ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันว่าเมื่อใดและอุปกรณ์ใดที่ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ในภาวะช็อกเหตุหัวใจ เนื่องจากประโยชน์ทางสรีรวิทยาของการลดภาระและการไหลเวียนเลือดจะต้องถูกชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์และหลักฐานจากการศึกษาทดลองที่ไม่แน่นอน

Key figures

• Holger Thiele
• Eugene Braunwald
• Judith Hochman

Seminal works

• thiele-2017
• guglin-2019

Frequently asked questions

ภาวะช็อกเหตุหัวใจแตกต่างจากภาวะช็อกประเภทอื่นอย่างไร?

ภาวะช็อกเหตุหัวใจเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวในการสูบฉีดเลือดเอง ทำให้เกิดภาวะหัวใจส่งเลือดออกน้อย แม้ว่าจะมีแรงดันบรรจุหัวใจที่เพียงพอหรือสูง ซึ่งแตกต่างจากภาวะช็อกเหตุปริมาตรเลือดน้อย (hypovolaemic shock) ภาวะช็อกเหตุการกระจายเลือดผิดปกติ (distributive shock) หรือภาวะช็อกเหตุการอุดกั้น (obstructive shock) ซึ่งหัวใจเองไม่ได้เป็นปัญหาหลักในตอนแรก

เหตุใดภาวะช็อกเหตุหัวใจจึงถูกอธิบายว่าเป็นวงจรอุบาทว์?

เนื่องจากภาวะหัวใจส่งเลือดออกน้อยจะลดการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดหัวใจและทั่วร่างกาย ซึ่งจะทำให้ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแย่ลงและลดปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดลงอีก สร้างวงจรที่เสริมกันเองซึ่งมีแนวโน้มที่จะรุนแรงขึ้นหากไม่ได้รับการขัดขวาง