การบาดเจ็บที่สมองจากภยันตราย

การบาดเจ็บที่สมองจากภยันตราย (TBI) คือการเปลี่ยนแปลงการทำงานของสมอง หรือมีหลักฐานอื่นที่แสดงถึงพยาธิสภาพของสมอง ซึ่งเกิดจากแรงกลภายนอก โดยมีตั้งแต่ภาวะสมองกระทบกระเทือนเล็กน้อยไปจนถึงการบาดเจ็บรุนแรงที่มีอาการโคม่า และการจัดการทางศัลยกรรมประสาทจะเน้นที่การจำแนกระดับความรุนแรง การระบุรอยโรคที่ต้องผ่าตัดจากภาพถ่าย และการป้องกันการบาดเจ็บทุติยภูมิซึ่งเป็นตัวกำหนดผลลัพธ์สุดท้ายเป็นส่วนใหญ่

Definition

การบาดเจ็บที่สมองจากภยันตรายคือความผิดปกติของการทำงานของสมองหรือการบาดเจ็บทางโครงสร้างที่เกิดจากแรงกลภายนอก โดยทั่วไปจะจำแนกตามความลึกและระยะเวลาของการรับรู้ที่บกพร่อง (โดยทั่วไปผ่าน Glasgow Coma Scale) ออกเป็นประเภทเล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรง

Scope

บทความนี้ครอบคลุม TBI ในฐานะภาวะทางศัลยกรรมประสาทและเวชบำบัดวิกฤต: การจำแนกความรุนแรงโดยใช้ Glasgow Coma Scale, พยาธิสรีรวิทยาของการบาดเจ็บปฐมภูมิและทุติยภูมิ, บทบาทของการถ่ายภาพในการตรวจหารอยโรคที่ต้องผ่าตัด, และการแทรกแซงหลักที่ศึกษาในการทดลอง รวมถึงการผ่าตัดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดัน (decompressive craniectomy) นี่คือภาพรวมอ้างอิงและไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติในการจัดการ

Core questions

• ความรุนแรงของ TBI ถูกกำหนดและวัดได้อย่างไร?
• กระบวนการทางพยาธิสรีรวิทยาใดบ้างที่ประกอบกันเป็นการบาดเจ็บทุติยภูมิหลังจากการกระแทกครั้งแรก?
• การค้นพบจากการถ่ายภาพใดที่บ่งชี้ถึงรอยโรคที่สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัด?
• หลักฐานจากการทดลองแสดงอะไรเกี่ยวกับการผ่าตัดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดันสำหรับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง?

Key concepts

• Glasgow Coma Scale (เล็กน้อย, ปานกลาง, รุนแรง)
• การบาดเจ็บของแกนประสาทแบบกระจาย
• สมองช้ำ
• ภาวะบาดเจ็บทุติยภูมิ
• ความดันในกะโหลกศีรษะสูง
• การผ่าตัดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดัน
• ความดันการไหลเวียนของเลือดในสมอง

Key theories

การบาดเจ็บปฐมภูมิเทียบกับการบาดเจ็บทุติยภูมิ

แรงกลเริ่มต้นทำให้เกิดการบาดเจ็บปฐมภูมิ (สมองช้ำ, การฉีกขาดของแกนประสาท, การฉีกขาดของหลอดเลือด) ซึ่งส่วนใหญ่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ ในขณะที่ภาวะขาดออกซิเจน, ความดันโลหิตต่ำ, ความดันในกะโหลกศีรษะสูง, ภาวะขาดเลือด, และการอักเสบที่ตามมาทำให้เกิดการบาดเจ็บทุติยภูมิที่อาจปรับเปลี่ยนได้และเป็นกรอบการดูแลผู้ป่วยเฉียบพลัน

Mechanisms

แรงกลที่กระทำทำให้เกิดรอยโรคเฉพาะที่ (contusions, lacerations) และการบาดเจ็บของแกนประสาทแบบกระจาย (diffuse axonal injury) จากแรงเฉือนแบบหมุน จากนั้นสมองที่บาดเจ็บจะเข้าสู่ภาวะทุติยภูมิ: การควบคุมการไหลเวียนของเลือดในสมองบกพร่อง, excitotoxicity, อาการบวมน้ำ, และภาวะขาดเลือด ซึ่งมักจะซับซ้อนด้วยภาวะขาดออกซิเจนทั่วร่างกายหรือภาวะความดันโลหิตต่ำ เนื่องจากช่องกะโหลกศีรษะเป็นช่องปิด การบวมและภาวะเลือดออกในสมองจะเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะและคุกคามการไหลเวียนของเลือดในสมอง; การผ่าตัดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดันจะเอาส่วนหนึ่งของกะโหลกศีรษะออกเพื่อลดความดันนี้ ซึ่งเป็นการแทรกแซงที่มีผลต่อการรอดชีวิตและความพิการได้รับการศึกษาในการทดลองแบบสุ่ม (Cooper et al., 2011; Hutchinson et al., 2016)

Clinical relevance

TBI เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและความพิการที่เกิดขึ้นภายหลัง และการจำแนกระดับความรุนแรงและการคัดแยกผู้ป่วยด้วยภาพถ่ายจะกำหนดแนวทางในการดูแลผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉินและศัลยกรรมประสาท บทความนี้อธิบายแนวคิดและหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อให้สามารถอ่านวรรณกรรมได้อย่างมีวิจารณญาณ; เป็นการอธิบายและไม่ได้ให้คำแนะนำในการรักษา

Epidemiology

การบาดเจ็บที่สมองจากภยันตรายส่งผลกระทบต่อผู้คนประมาณหลายสิบล้านคนต่อปี และจัดเป็นสาเหตุสำคัญระดับโลกของการเสียชีวิตและความพิการที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ โดยมีสาเหตุหลักมาจากการหกล้มและอุบัติเหตุทางถนน และมีสัดส่วนที่เพิ่มขึ้นในผู้สูงอายุ (Maas et al., 2017)

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติของ Brain Trauma Foundation (Carney et al., 2016) สรุปหลักฐานสำหรับการจัดการ TBI ที่รุนแรง การทดลองแบบสุ่มของการผ่าตัดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดัน ได้แก่ DECRA (Cooper et al., 2011) และ RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016) ให้ข้อมูลสำหรับการถกเถียงเกี่ยวกับการลดความดันด้วยการผ่าตัดสำหรับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่ดื้อต่อการรักษา งานเหล่านี้ถูกอ้างอิงเพื่อแสดงหลักฐาน ไม่ใช่เพื่อสั่งการดูแลรักษา

History

Glasgow Coma Scale ในปี 1974 (Teasdale & Jennett) ได้กำหนดมาตรฐานการประเมินภาวะการรับรู้ที่บกพร่องและยังคงเป็นพื้นฐานสำหรับการจำแนกระดับความรุนแรงของ TBI ทศวรรษต่อมามีการคัดแยกผู้ป่วยด้วย CT scan, แนวทางปฏิบัติสำหรับ TBI รุนแรงที่อิงตามหลักฐาน, และการทดลองแบบสุ่มของการผ่าตัดลดความดันที่ปรับปรุงและบางครั้งก็โต้แย้งแนวทางปฏิบัติการผ่าตัดก่อนหน้านี้

Debates

บทบาทของการผ่าตัดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดันสำหรับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่ดื้อต่อการรักษาคืออะไร?

DECRA พบว่าการผ่าตัดกะโหลกศีรษะส่วนหน้าทั้งสองข้างตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับการบาดเจ็บแบบกระจายช่วยลดความดันในกะโหลกศีรษะได้ แต่สัมพันธ์กับผลลัพธ์การทำงานที่แย่ลง ในขณะที่ RESCUEicp พบว่าการผ่าตัดกะโหลกศีรษะในขั้นตอนสุดท้ายช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ แต่ต้องแลกมาด้วยผู้รอดชีวิตจำนวนมากขึ้นที่มีความพิการรุนแรง; ความสมดุลระหว่างประโยชน์และโทษยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• Graham Teasdale
• Bryan Jennett
• Andrew Maas
• Peter Hutchinson
• D. James Cooper

Seminal works

• teasdale-jennett-1974
• carney-2016
• hutchinson-2016
• cooper-2011

Frequently asked questions

ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่สมองจากภยันตรายถูกจำแนกอย่างไร?

ความรุนแรงมักจะถูกจำแนกด้วย Glasgow Coma Scale ออกเป็นประเภทเล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรง โดยอิงจากการตอบสนองของตา การพูด และการเคลื่อนไหว; การถ่ายภาพและระยะเวลาของการรับรู้ที่บกพร่องจะให้รายละเอียดเพิ่มเติม

การเอาส่วนหนึ่งของกะโหลกศีรษะออก (การผ่าตัดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดัน) ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หลัง TBI ที่รุนแรงหรือไม่?

การทดลองให้ภาพที่หลากหลาย: มันช่วยลดความดันในกะโหลกศีรษะได้อย่างน่าเชื่อถือและสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ แต่ผู้รอดชีวิตบางรายยังคงมีความพิการรุนแรง ดังนั้นประโยชน์ของมันจึงขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกและยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน