การจัดการความดันในกะโหลกศีรษะ

ความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) คือความดันภายในกะโหลกศีรษะ และการจัดการความดันนี้เป็นแนวคิดหลักในการดูแลผู้ป่วยภาวะสมองบาดเจ็บรุนแรงในระยะเฉียบพลัน เนื่องจากโพรงกะโหลกศีรษะเป็นภาชนะที่คงที่ การขยายตัวของมวลหรืออาการบวมจะเพิ่ม ICP ลดการไหลเวียนของเลือดไปยังสมอง และอาจทำให้เกิดภาวะสมองเคลื่อนได้ การเฝ้าระวังและควบคุม ICP รวมถึงการรักษาความดันการไหลเวียนของเลือดในสมอง เป็นเป้าหมายหลักของการดูแลผู้ป่วยทางระบบประสาทวิกฤต

Definition

การจัดการความดันในกะโหลกศีรษะคือการเฝ้าระวังและควบคุมความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะ ซึ่งดำเนินการเพื่อจำกัดการบาดเจ็บของสมองทุติยภูมิโดยการรักษาการไหลเวียนของเลือดในสมองและป้องกันภาวะสมองเคลื่อนในภาวะต่างๆ เช่น การบาดเจ็บที่สมองอย่างรุนแรง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมสรีรวิทยาและเหตุผลของการจัดการ ICP ในฐานะหัวข้อหนึ่ง: หลักการ Monro-Kellie, ความสัมพันธ์ระหว่าง ICP และความดันการไหลเวียนของเลือดในสมอง, เหตุผลในการเฝ้าระวัง และกรอบแนวคิดแบบแบ่งขั้นตอนที่ใช้ในการจัดการกับความดันที่เพิ่มขึ้น บทความนี้ไม่ได้เป็นการกำหนดแนวทางการรักษาและไม่ได้ระบุการบำบัด ปริมาณยา หรือเกณฑ์สำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Core questions

• เหตุใดช่องกะโหลกศีรษะที่คงที่จึงทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะมีความสำคัญทางคลินิก?
• ความดันในกะโหลกศีรษะและความดันการไหลเวียนของเลือดในสมองมีความสัมพันธ์กันอย่างไร?
• เหตุผลในการเฝ้าระวังความดันในกะโหลกศีรษะคืออะไร และการทดลองเฝ้าระวังแสดงให้เห็นอะไรบ้าง?
• การตอบสนองต่อความดันที่เพิ่มขึ้นถูกกำหนดให้เป็นกรอบการทำงานแบบแบ่งขั้นตอนอย่างไร?

Key concepts

• หลักการ Monro-Kellie
• ความดันการไหลเวียนของเลือดในสมอง (CPP = MAP - ICP)
• การปรับตัวของความดันในกะโหลกศีรษะ (Intracranial compliance)
• การเฝ้าระวัง ICP (ในเนื้อสมองและในโพรงสมอง)
• การควบคุมการไหลเวียนของเลือดในสมองด้วยตนเอง (Cerebral autoregulation)
• กรอบการจัดการแบบแบ่งระดับ/ขั้นตอน
• ภาวะสมองเคลื่อน

Key theories

หลักการ Monro-Kellie

เนื่องจากกะโหลกศีรษะห่อหุ้มปริมาตรรวมของสมอง เลือด และน้ำไขสันหลังที่เกือบคงที่ การเพิ่มขึ้นขององค์ประกอบใดองค์ประกอบหนึ่งจะต้องถูกชดเชยด้วยการลดลงของอีกองค์ประกอบหนึ่ง เมื่อการแทนที่เลือดและน้ำไขสันหลังเพื่อชดเชยหมดลง ความดันในกะโหลกศีรษะจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

Mechanisms

หลักการ Monro-Kellie ระบุว่าเนื้อหาภายในกะโหลกศีรษะเกือบจะอัดแน่นไม่ได้ ดังนั้นการเพิ่มปริมาตร (เช่น เลือดคั่ง, อาการบวมน้ำ, ภาวะเลือดคั่ง) จะไปแทนที่น้ำไขสันหลังและเลือดดำก่อน เมื่อบัฟเฟอร์นี้หมดลง การเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยจะทำให้ ICP เพิ่มขึ้นอย่างมาก ความดันการไหลเวียนของเลือดในสมอง ซึ่งเป็นความแตกต่างระหว่างความดันโลหิตแดงเฉลี่ยและ ICP เป็นตัวขับเคลื่อนการไหลเวียนของเลือด ดังนั้น ICP ที่เพิ่มขึ้นหรือความดันโลหิตที่ลดลงจึงคุกคามการไหลเวียนของเลือด การจัดการถูกกำหนดให้เป็นแนวทางแบบแบ่งขั้นตอนที่จัดการกับปัจจัยที่ทำให้เกิดความดันเพิ่มขึ้น และในระดับที่รุนแรงที่สุด อาจรวมถึงการผ่าตัดลดความดัน ซึ่งผลของการผ่าตัดนี้ได้ถูกตรวจสอบในการทดลองแบบสุ่ม

Clinical relevance

การจัดการ ICP อธิบายว่าการดูแลผู้ป่วยทางระบบประสาทวิกฤตพยายามจำกัดการบาดเจ็บทุติยภูมิโดยการปกป้องการไหลเวียนของเลือดในสมองอย่างไร และเป็นพื้นฐานในการตีความอุปกรณ์เฝ้าระวังและการตัดสินใจเกี่ยวกับการเพิ่มระดับการแทรกแซง บทความนี้ไม่ได้เป็นการกำหนดแนวทางการรักษาโดยเจตนา: โดยจะอธิบายสรีรวิทยาและหลักฐาน และไม่ได้ให้เกณฑ์ ปริมาณยา หรือคำแนะนำในการรักษาสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Evidence & guidelines

แนวทางของ Brain Trauma Foundation (Carney et al., 2016) กำหนดกรอบการเฝ้าระวังและการจัดการ ICP สำหรับภาวะ TBI รุนแรง การทดลอง BEST TRIP (Chesnut et al., 2012) เปรียบเทียบการจัดการที่นำโดยการเฝ้าระวัง ICP กับการจัดการที่นำโดยการถ่ายภาพและการตรวจทางคลินิก และ RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016) ตรวจสอบการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะที่ดื้อต่อการรักษา งานเหล่านี้ถูกอ้างถึงเพื่ออธิบายลักษณะของหลักฐาน ไม่ใช่เป็นคำสั่ง

History

หลักการ Monro-Kellie ซึ่งถูกกำหนดขึ้นในศตวรรษที่สิบแปดและสิบเก้า เป็นรากฐานแนวคิดสำหรับสรีรวิทยาของ ICP การเฝ้าระวัง ICP อย่างต่อเนื่องเป็นไปได้ในช่วงครึ่งหลังของศตวรรษที่ยี่สิบ และแนวทางและการทดลองแบบสุ่มในภายหลังได้ปรับปรุงและตั้งคำถามว่าการเฝ้าระวังควรนำทางการดูแลอย่างไร

Debates

การจัดการควรนำโดยการเฝ้าระวังความดันในกะโหลกศีรษะ หรือโดยการประเมินทางคลินิกและการถ่ายภาพ?

การทดลอง BEST TRIP พบว่าการดูแลที่นำโดยโปรโตคอลการเฝ้าระวัง ICP ไม่ได้เหนือกว่าการดูแลที่นำโดยการถ่ายภาพและการตรวจร่างกายเป็นชุด ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการถกเถียงอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับวิธีการและในผู้ป่วยรายใดที่การเฝ้าระวังควรนำทางการรักษา

Key figures

• Randall Chesnut
• Nancy Carney
• Peter Hutchinson
• Marek Czosnyka

Seminal works

• carney-2016
• chesnut-2012
• hutchinson-2016

Frequently asked questions

ความดันการไหลเวียนของเลือดในสมองคืออะไร และมีความสัมพันธ์กับความดันในกะโหลกศีรษะอย่างไร?

ความดันการไหลเวียนของเลือดในสมองคือความดันสุทธิที่ขับเคลื่อนเลือดผ่านสมอง คำนวณจากความดันโลหิตแดงเฉลี่ยลบด้วยความดันในกะโหลกศีรษะ เมื่อความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นหรือความดันโลหิตลดลง ความดันการไหลเวียนจะลดลงและสมองมีความเสี่ยงต่อภาวะสมองขาดเลือด

การเฝ้าระวังความดันในกะโหลกศีรษะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่?

การเฝ้าระวังให้ข้อมูลโดยตรงเกี่ยวกับความดัน แต่การทดลองแบบสุ่มพบว่าโปรโตคอลที่นำโดยการเฝ้าระวังไม่ได้เหนือกว่าโปรโตคอลที่นำโดยการประเมินทางคลินิกและการถ่ายภาพอย่างรอบคอบ ดังนั้นบทบาทของการเฝ้าระวังจึงยังคงเป็นหัวข้อของการอภิปรายมากกว่ากฎที่กำหนดไว้