ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลัน

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลัน (acute subdural hematoma) คือการสะสมของเลือดในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอก (subdural space) ซึ่งอยู่ระหว่างเยื่อหุ้มสมองชั้นนอก (dura mater) และเยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (arachnoid) โดยจะเกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วันหลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ มักเกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดดำเชื่อมโยง (bridging veins) หรือจากการมีเลือดออกจากการฟกช้ำของสมองที่อยู่ข้างใต้ (underlying brain contusion) ซึ่งมักจะมาพร้อมกับการบาดเจ็บของสมองส่วนต้นที่รุนแรง ทำให้ผลลัพธ์โดยทั่วไปแย่กว่าภาวะเลือดออกเหนือเยื่อหุ้มสมองชั้นนอก (epidural hematoma)

Definition

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลัน คือการสะสมของเลือดในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกที่เกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วันหลังจากการบาดเจ็บ โดยส่วนใหญ่เกิดจากการแตกของหลอดเลือดดำเชื่อมโยงในสมองส่วนเปลือกนอก (cortical bridging veins) หรือจากการตกเลือดของสมองฟกช้ำที่อยู่ข้างใต้

Scope

บทความนี้ครอบคลุมภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลันในฐานะรอยโรคทางศัลยกรรมที่เกิดจากการบาดเจ็บ: แหล่งกำเนิดจากหลอดเลือดดำและเนื้อเยื่อสมอง, ลักษณะที่ปรากฏใน CT scan เป็นรูปพระจันทร์เสี้ยวที่ข้ามแนวประสานกะโหลกศีรษะ (suture lines), ความสัมพันธ์ที่พบบ่อยกับการบาดเจ็บของสมองที่อยู่ข้างใต้, และหลักการของการผ่าตัดระบายเลือดและการลดความดัน เป็นภาพรวมอ้างอิงมากกว่าแนวทางการรักษา

Core questions

• แหล่งกำเนิดจากหลอดเลือดและเนื้อเยื่อสมองใดที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลัน?
• เหตุใดพยากรณ์โรคของภาวะนี้จึงมักจะแย่กว่าภาวะเลือดออกเหนือเยื่อหุ้มสมองชั้นนอก?
• ลักษณะที่ปรากฏใน CT scan แตกต่างจากภาวะเลือดออกเหนือเยื่อหุ้มสมองชั้นนอกอย่างไร?
• หลักการใดที่ใช้ในการผ่าตัดระบายเลือดและการลดความดัน?

Key concepts

• การฉีกขาดของหลอดเลือดดำเชื่อมโยง
• ลักษณะ CT scan รูปพระจันทร์เสี้ยว (เว้า)
• การกระจายตัวข้ามแนวประสานกะโหลกศีรษะ
• ความสัมพันธ์กับการบาดเจ็บของสมองที่อยู่ข้างใต้
• ผลกระทบจากก้อนเลือดและการเคลื่อนของแนวกลางสมอง
• การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ (craniotomy) และการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดัน (decompressive craniectomy)
• พยากรณ์โรคแย่กว่าภาวะเลือดออกเหนือเยื่อหุ้มสมองชั้นนอก

Mechanisms

แรงจากการเร่ง-ลดความเร็ว (acceleration-deceleration forces) ทำให้หลอดเลือดดำเชื่อมโยงที่ทอดข้ามจากพื้นผิวสมองส่วนเปลือกนอกไปยังโพรงไซนัสของเยื่อหุ้มสมองชั้นนอก (dural sinuses) เกิดการยืดและฉีกขาด หรือสมองฟกช้ำมีเลือดออกเข้าสู่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอก เลือดจะกระจายไปทั่วส่วนนูนของสมองเป็นชั้นรูปพระจันทร์เสี้ยว ซึ่งต่างจากการสะสมของเลือดเหนือเยื่อหุ้มสมองชั้นนอกตรงที่ไม่ถูกจำกัดด้วยแนวประสานกะโหลกศีรษะ เนื่องจากแรงเดียวกันนี้มักจะทำให้สมองที่อยู่ข้างใต้ได้รับบาดเจ็บ ผลกระทบจากก้อนเลือดจึงถูกเสริมด้วยความเสียหายและการบวมของเนื้อเยื่อสมอง ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นและพยากรณ์โรคแย่ลง

Clinical relevance

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลันแสดงให้เห็นว่ารอยโรคจากก้อนเลือดที่ต้องได้รับการผ่าตัดและการบาดเจ็บของสมองส่วนต้นแบบกระจายมักจะเกิดขึ้นพร้อมกัน ซึ่งเป็นสาเหตุที่ผลลัพธ์ของภาวะนี้แตกต่างจากภาวะเลือดออกเหนือเยื่อหุ้มสมองชั้นนอกที่มีแนวโน้มดีกว่า บทความนี้อธิบายแนวคิดเหล่านี้เพื่อสนับสนุนการอ่านวรรณกรรมอย่างมีวิจารณญาณ โดยมีลักษณะเป็นการบรรยายและไม่ใช่แนวทางสำหรับการดูแลผู้ป่วยรายบุคคล

Epidemiology

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลันเป็นหนึ่งในรอยโรคในกะโหลกศีรษะที่สำคัญจากการบาดเจ็บที่พบบ่อย และมีความสัมพันธ์กับกลไกการบาดเจ็บที่มีพลังงานสูงในผู้ป่วยอายุน้อย และกับการหกล้มในผู้สูงอายุ ซึ่งการฝ่อของสมองส่วนเปลือกนอก (cortical atrophy) ทำให้หลอดเลือดดำเชื่อมโยงยืดออก การบาดเจ็บของสมองที่เกิดขึ้นร่วมกันมีส่วนทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพและอัตราการเสียชีวิตที่สูง (Greenberg, 2020)

Evidence & guidelines

แนวทางการจัดการทางศัลยกรรมสำหรับภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลันของ Brain Trauma Foundation/AANS (Bullock et al., 2006) สรุปเกณฑ์ความหนาของก้อนเลือด, การเคลื่อนของแนวกลางสมอง (midline-shift) และเกณฑ์ทางคลินิกที่กล่าวถึงสำหรับการตัดสินใจผ่าตัด และการทดลองการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดัน (craniectomy) เช่น RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับบทบาทของการลดความดัน สิ่งเหล่านี้ถูกอ้างอิงเพื่อแสดงหลักฐาน ไม่ใช่เป็นคำสั่ง

History

การผ่าตัดระบายเลือดที่สะสมใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกจากการบาดเจ็บนั้นมีมานานแล้ว แต่การตระหนักว่าการบาดเจ็บของสมองส่วนต้นที่เกิดขึ้นร่วมกันเป็นตัวขับเคลื่อนผลลัพธ์ ทำให้รอยโรคนี้ถูกมองว่าเป็นมากกว่าแค่ก้อนเลือดธรรมดา แนวทางการจัดการทางศัลยกรรมปี 2006 ได้กำหนดเกณฑ์การผ่าตัดร่วมสมัย และการทดลองการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดันในภายหลังได้ชี้แจงบทบาทของการลดความดันในการบวมที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา

Debates

เมื่อใดที่ควรผ่าตัดระบายเลือดร่วมกับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดัน?

ในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลันที่มีสมองบวมอย่างรุนแรง ศัลยแพทย์ยังคงถกเถียงกันว่าจะใส่กระดูกกะโหลกศีรษะกลับเข้าไป (craniotomy) หรือปล่อยทิ้งไว้ (decompressive craniectomy) หลักฐานจากการทดลองเกี่ยวกับการลดความดันในขั้นตอนสุดท้ายให้ข้อมูลแต่ไม่ได้ตัดสินทางเลือกสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Key figures

• Ross Bullock
• Mark Greenberg
• Peter Hutchinson
• Angelos Kolias

Seminal works

• bullock-2006-subdural
• hutchinson-2016

Frequently asked questions

เหตุใดภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลันจึงมักมีผลลัพธ์ที่แย่กว่าภาวะเลือดออกเหนือเยื่อหุ้มสมองชั้นนอก?

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกเฉียบพลันมักเกิดจากแรงที่ทำให้สมองได้รับบาดเจ็บด้วย ดังนั้นความเสียหายของสมองที่อยู่ข้างใต้จึงเพิ่มความรุนแรงจากก้อนเลือด ในขณะที่ภาวะเลือดออกเหนือเยื่อหุ้มสมองชั้นนอก สมองที่อยู่ข้างใต้มักจะไม่ได้รับผลกระทบมากนัก

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอกมีลักษณะอย่างไรเมื่อตรวจด้วย CT scan?

โดยทั่วไปจะปรากฏเป็นก้อนเลือดรูปพระจันทร์เสี้ยว (เว้า) เหนือพื้นผิวสมองที่สามารถขยายข้ามแนวประสานกะโหลกศีรษะได้ ซึ่งแตกต่างจากภาวะเลือดออกเหนือเยื่อหุ้มสมองชั้นนอกที่มีรูปร่างคล้ายเลนส์