ภาวะเลือดออกนอกชั้นดูรา

ภาวะเลือดออกนอกชั้นดูรา (epidural/extradural hematoma) คือการสะสมของเลือดระหว่างกระดูกกะโหลกศีรษะชั้นในกับเยื่อดูรา ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากการแตกของกระดูกกะโหลกศีรษะที่ทำให้หลอดเลือดแดงมีนิงเจียกลางฉีกขาด โดยทั่วไปมักเกี่ยวข้องกับช่วงเวลาที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีชั่วขณะหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินทางการผ่าตัดที่หากได้รับการระบายเลือดออกอย่างทันท่วงที ก็สามารถฟื้นตัวได้ดีเยี่ยม เนื่องจากสมองส่วนที่อยู่ข้างใต้โดยทั่วไปมักไม่ได้รับความเสียหายมากนัก

Definition

ภาวะเลือดออกนอกชั้นดูราในกะโหลกศีรษะ คือการสะสมของเลือดในช่องว่างระหว่างกระดูกกะโหลกศีรษะกับเยื่อดูรา ซึ่งโดยทั่วไปมักเกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงเยื่อหุ้มสมอง (ส่วนใหญ่มักเป็นหลอดเลือดแดงมีนิงเจียกลาง) หรือไซนัสหลอดเลือดดำดูราจากการบาดเจ็บ

Scope

บทความนี้ครอบคลุมภาวะเลือดออกนอกชั้นดูราในกะโหลกศีรษะในฐานะรอยโรคที่เกิดจากการบาดเจ็บและต้องได้รับการผ่าตัด: กายวิภาคศาสตร์และแหล่งที่มาของหลอดเลือดแดง, ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญ, ลักษณะที่ปรากฏเป็นรูปเลนส์ในการตรวจ CT, และหลักการพื้นฐานของการระบายเลือดออกด้วยการผ่าตัด บทความนี้เป็นภาพรวมเชิงอ้างอิง ไม่ใช่แนวทางการผ่าตัดหรือการรักษา

Core questions

• กายวิภาคศาสตร์และแหล่งที่มาของหลอดเลือดใดที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกนอกชั้นดูรา?
• ทำไมจึงเกิดช่วงเวลาที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีชั่วขณะแบบคลาสสิก และความน่าเชื่อถือของมันเป็นอย่างไร?
• ลักษณะ CT ใดที่แยกความแตกต่างระหว่างภาวะเลือดออกนอกชั้นดูรากับภาวะเลือดออกใต้ชั้นดูรา?
• การพิจารณาการระบายเลือดออกด้วยการผ่าตัดมีพื้นฐานมาจากอะไร?

Key concepts

• การฉีกขาดของหลอดเลือดแดงมีนิงเจียกลาง
• ช่วงเวลาที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีชั่วขณะ
• ลักษณะ CT เป็นรูปเลนส์ (biconvex)
• การจำกัดโดยแนวประสานกระดูกกะโหลกศีรษะ
• ความสัมพันธ์กับการแตกของกระดูกกะโหลกศีรษะ
• ผลกระทบจากมวลเลือดและการเคลื่อนของสมอง
• การระบายเลือดออกด้วยการผ่าตัด (craniotomy)

Mechanisms

การบาดเจ็บ ซึ่งมักเป็นการกระแทกบริเวณขมับร่วมกับการแตกของกระดูกกะโหลกศีรษะ ทำให้หลอดเลือดแดงมีนิงเจียกลางฉีกขาด หรือในกรณีที่พบน้อยกว่าคือไซนัสหลอดเลือดดำดูราฉีกขาด เลือดจากหลอดเลือดแดงจะเซาะเยื่อดูราออกจากกระดูกกะโหลกศีรษะและสะสมอยู่ภายใต้ความดัน เนื่องจากเยื่อดูรายึดติดแน่นกับแนวประสานกระดูกกะโหลกศีรษะ (suture lines) ก้อนเลือดจึงมักคงรูปเป็นเลนส์ (biconvex) และไม่ข้ามแนวประสานกระดูกกะโหลกศีรษะ มวลเลือดที่ขยายตัวจะเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะและอาจทำให้เกิดภาวะสมองเคลื่อน (uncal herniation) ช่วงเวลาที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีชั่วขณะ (lucid interval) สะท้อนถึงช่วงแรกก่อนที่ก้อนเลือดจะขยายใหญ่พอที่จะทำให้เกิดอาการทรุดลง และเลือดที่ออกจากหลอดเลือดแดงอธิบายได้ว่าทำไมอาการจึงทรุดลงอย่างรวดเร็ว

Clinical relevance

ภาวะเลือดออกนอกชั้นดูราเป็นตัวอย่างต้นแบบของรอยโรคจากการบาดเจ็บที่การวินิจฉัยด้วยภาพอย่างรวดเร็วและการลดความดันด้วยการผ่าตัดอย่างทันท่วงทีมีความสัมพันธ์กับการฟื้นตัวทางระบบประสาทที่ดี เนื่องจากสมองส่วนที่อยู่ข้างใต้โดยทั่วไปมักไม่ได้รับผลกระทบ บทความนี้อธิบายหลักการเหล่านี้เพื่อสนับสนุนการอ่านอย่างมีวิจารณญาณ ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะเลือดออกนอกชั้นดูราเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างมีนัยสำคัญส่วนน้อย และพบได้บ่อยกว่าในผู้ป่วยอายุน้อย ซึ่งเยื่อดูรายึดติดกับกระดูกกะโหลกศีรษะน้อยกว่า โดยทั่วไปมักเกี่ยวข้องกับการแตกของกระดูกกะโหลกศีรษะที่อยู่เหนือบริเวณขมับหรือขมับ-ข้างขม่อม (Greenberg, 2020)

Evidence & guidelines

แนวทางการจัดการผ่าตัดสำหรับภาวะเลือดออกนอกชั้นดูราเฉียบพลันของ Brain Trauma Foundation/AANS (Bullock et al., 2006) สรุปปริมาตร ความหนา และเกณฑ์ทางคลินิกที่กล่าวถึงสำหรับการตัดสินใจผ่าตัด สิ่งเหล่านี้ถูกอ้างอิงเพื่ออธิบายลักษณะของวรรณกรรม ไม่ใช่เป็นคำสั่ง

History

ช่วงเวลาที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีชั่วขณะหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะได้รับการยอมรับในการบรรยายทางคลินิกเกี่ยวกับการตกเลือดนอกชั้นดูรามานานกว่าศตวรรษ และภาวะนี้ได้กลายเป็นแบบอย่างสำหรับคุณค่าของการระบายเลือดออกด้วยการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ แนวทางการจัดการผ่าตัดปี 2006 ได้รวบรวมเกณฑ์ร่วมสมัยสำหรับการดูแลด้วยการผ่าตัดเทียบกับการดูแลแบบอนุรักษ์นิยม

Debates

เมื่อใดที่ภาวะเลือดออกนอกชั้นดูราขนาดเล็กสามารถจัดการได้โดยไม่ต้องผ่าตัด?

ก้อนเลือดขนาดเล็กที่เลือกไว้ในผู้ป่วยที่มีระบบประสาทปกติอาจได้รับการสังเกตการณ์ด้วยการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดและการถ่ายภาพซ้ำ แต่เกณฑ์ของปริมาตรก้อนเลือด ความหนา การเคลื่อนของแนวกลาง และสถานะทางคลินิกที่สมเหตุสมผลสำหรับการจัดการแบบไม่ผ่าตัดยังคงเป็นเรื่องของการตัดสินใจทางคลินิก

Key figures

• Ross Bullock
• Mark Greenberg
• Graham Teasdale
• Bryan Jennett

Seminal works

• bullock-2006-epidural
• teasdale-jennett-1974

Frequently asked questions

ช่วงเวลาที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีชั่วขณะในภาวะเลือดออกนอกชั้นดูราคืออะไร?

เป็นช่วงเวลาหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะที่ผู้ป่วยดูตื่นตัวและฟื้นตัวดี ตามมาด้วยอาการทรุดลงเมื่อก้อนเลือดจากหลอดเลือดแดงขยายใหญ่ขึ้น เป็นลักษณะเฉพาะแต่ไม่ได้เกิดขึ้นในทุกกรณี

ภาวะเลือดออกนอกชั้นดูราแตกต่างจากภาวะเลือดออกใต้ชั้นดูราในการตรวจ CT อย่างไร?

ภาวะเลือดออกนอกชั้นดูราโดยทั่วไปมีลักษณะเป็นรูปเลนส์นูนสองด้าน (biconvex) และถูกจำกัดโดยแนวประสานกระดูกกะโหลกศีรษะ ในขณะที่ภาวะเลือดออกใต้ชั้นดูรามีลักษณะเป็นรูปพระจันทร์เสี้ยวและสามารถแพร่กระจายไปตามพื้นผิวสมองข้ามแนวประสานกระดูกกะโหลกศีรษะได้