ภาวะช็อก ภาวะขาดน้ำ และการจัดการสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์
ภาวะช็อกคือภาวะที่ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวในการนำส่งออกซิเจนและสารอาหารให้เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อ ในเด็กมักเกิดจากการสูญเสียสารน้ำ (เช่น ภาวะขาดน้ำจากกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ) หรือจากการติดเชื้อ (ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ) เนื่องจากเด็กจะชดเชยการสูญเสียสารน้ำจนกระทั่งอาการทรุดลงอย่างกะทันหัน การรับรู้ภาวะช็อกในระยะเริ่มต้นและการทำความเข้าใจวิธีการฟื้นฟูสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์จึงเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลฉุกเฉินในเด็ก
Definition
ภาวะช็อกในเด็กคือภาวะที่เนื้อเยื่อได้รับเลือดและออกซิเจนไม่เพียงพอเมื่อเทียบกับความต้องการทางเมตาบอลิซึมในเด็ก ซึ่งส่วนใหญ่มักมีสาเหตุจากภาวะปริมาตรเลือดน้อย (รวมถึงภาวะขาดน้ำ) หรือภาวะกระจายตัวผิดปกติ (รวมถึงภาวะติดเชื้อ) การจัดการภาวะนี้มุ่งเน้นไปที่การฟื้นฟูปริมาตรในหลอดเลือดและการแก้ไขความผิดปกติของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์
Scope
หัวข้อนี้ครอบคลุมประเภทและสรีรวิทยาของภาวะช็อกในเด็ก การวินิจฉัยภาวะขาดน้ำทางคลินิก หลักการที่แยกแยะการให้สารน้ำทางปากจากการให้ทางหลอดเลือดดำ และเหตุผลเบื้องหลังการจัดการสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ เป็นภาพรวมทางการศึกษาเกี่ยวกับกลไกและหลักฐาน และไม่ได้ระบุปริมาณสารน้ำ อัตราการให้สารน้ำ เป้าหมายอิเล็กโทรไลต์ หรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล
Core questions
- อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะช็อกที่มีการชดเชยกับภาวะช็อกที่ไม่มีการชดเชยในเด็ก?
- ภาวะขาดน้ำได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกอย่างไร และสัญญาณแต่ละอย่างมีความน่าเชื่อถือเพียงใด?
- เมื่อใดที่การให้สารน้ำทางปากเป็นทางเลือกแทนการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำในเด็ก?
- หลักการทางสรีรวิทยาใดที่ชี้นำการจัดการสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ในภาวะช็อกและภาวะขาดน้ำในเด็ก?
Key concepts
- ภาวะช็อกจากการเสียเลือด
- ภาวะช็อกจากการกระจายตัวและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ
- ภาวะช็อกที่มีการชดเชยเทียบกับภาวะช็อกที่ไม่มีการชดเชย
- สัญญาณทางคลินิกของภาวะขาดน้ำ
- การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางปาก
- การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อช่วยชีวิต
- สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์
- สารละลายคริสตัลลอยด์เทียบกับสารละลายคอลลอยด์
Mechanisms
ภาวะช็อกเกิดขึ้นเมื่อการนำส่งออกซิเจนลดลงต่ำกว่าความต้องการของเนื้อเยื่อ ในภาวะช็อกจากการเสียเลือด การสูญเสียสารน้ำจะลดการกลับของเลือดดำและปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ ในระยะแรกเด็กจะคงความดันโลหิตไว้ได้โดยการเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจและการหดตัวของหลอดเลือด (ภาวะช็อกที่มีการชดเชย) และอาจทรุดลงอย่างกะทันหันเมื่อกลไกเหล่านี้ล้มเหลว (Weiss, 2020) ในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ การขยายตัวของหลอดเลือดที่เกิดจากการติดเชื้อ การรั่วของหลอดเลือดฝอย และการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจที่ลดลงจะทำให้การไหลเวียนเลือดบกพร่องแม้ว่าปริมาตรเลือดจะเพียงพอหรือเพิ่มขึ้น (Goldstein, 2005; Weiss, 2020) ภาวะขาดน้ำสะท้อนถึงการขาดน้ำและอิเล็กโทรไลต์สะสม สัญญาณทางคลินิก เช่น การคืนกลับของเส้นเลือดฝอยที่นานผิดปกติ ความตึงตัวของผิวหนังที่ผิดปกติ และการหายใจที่เปลี่ยนแปลงไป ช่วยในการประเมินความรุนแรง แม้ว่าจะไม่มีสัญญาณใดสัญญาณหนึ่งที่บ่งชี้ได้อย่างชัดเจน (Steiner, 2004) การฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดเกี่ยวข้องกับการทดแทนปริมาตรในหลอดเลือดและการแก้ไขความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และกรด-ด่าง โดยการเลือกสารน้ำสำหรับช่วยชีวิตเป็นประเด็นที่อยู่ระหว่างการศึกษาอย่างต่อเนื่อง (Myburgh, 2013)
Clinical relevance
ภาวะขาดน้ำและภาวะช็อกเป็นปัญหาทางสรีรวิทยาเฉียบพลันที่พบบ่อยที่สุดในเด็กทั่วโลก และหลักการเหล่านี้เป็นพื้นฐานที่แพทย์ใช้ในการทำความเข้าใจภาวะหัวใจล้มเหลว (Steiner, 2004; Weiss, 2020) บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษา ไม่ได้ระบุทางเลือกของสารน้ำ ปริมาณ อัตราการให้สารน้ำ หรือการแก้ไขอิเล็กโทรไลต์สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย
Epidemiology
กระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบเฉียบพลันร่วมกับภาวะขาดน้ำเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยในเด็ก และเป็นสาเหตุหลักของการมาโรงพยาบาลฉุกเฉินและการเข้ารับการรักษาทั่วโลก และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในวัยเด็ก (Bellemare, 2003; Weiss, 2020) ภาวะขาดน้ำรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อส่งผลกระทบต่อเด็กเล็กและในพื้นที่ที่มีทรัพยากรจำกัดอย่างไม่สมส่วน
Evidence & guidelines
การวินิจฉัยภาวะขาดน้ำทางคลินิกได้รับการตรวจสอบอย่างเป็นระบบ โดยแสดงให้เห็นว่าการรวมกันของสัญญาณต่างๆ ทำงานได้ดีกว่าสัญญาณใดสัญญาณหนึ่ง (Steiner, 2004) การทบทวนวรรณกรรมแบบคอเครนได้เปรียบเทียบการให้สารน้ำทางปากและการให้ทางหลอดเลือดดำสำหรับกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบในเด็ก โดยสนับสนุนการให้สารน้ำทางปากในหลายกรณี (Bellemare, 2003) โครงการ Surviving Sepsis Campaign ให้คำแนะนำเฉพาะสำหรับภาวะช็อกจากการติดเชื้อในเด็ก (Weiss, 2020) ซึ่งสร้างขึ้นจากคำจำกัดความที่เป็นเอกฉันท์ของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในเด็ก (Goldstein, 2005) สรีรวิทยาเปรียบเทียบของสารน้ำช่วยชีวิตได้รับการทบทวนโดย Myburgh และ Mythen (2013)
History
ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะช็อกว่าเป็นภาวะการไหลเวียนเลือดล้มเหลวและการพัฒนาการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางปากในศตวรรษที่ 20 ได้เปลี่ยนแปลงการจัดการภาวะขาดน้ำในวัยเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรคท้องร่วง คำจำกัดความที่เป็นเอกฉันท์ของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในเด็ก (Goldstein, 2005) และเอกสาร Surviving Sepsis Campaign ที่ตามมา (Weiss, 2020) ได้กำหนดกรอบแนวคิดสำหรับภาวะช็อกจากการกระจายตัวในเด็กให้เป็นมาตรฐานในภายหลัง
Debates
- การให้สารน้ำเพื่อช่วยชีวิตในภาวะช็อกจากการติดเชื้อในเด็กควรมีความรุนแรงเพียงใด?
- ความสมดุลระหว่างการขยายปริมาตรอย่างรวดเร็วเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดและความเสี่ยงของการได้รับสารน้ำเกิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบางสถานการณ์ เป็นประเด็นที่อยู่ระหว่างการปรับปรุงหลักฐานและแนวปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง
Related topics
Seminal works
- steiner-2004
- bellemare-2003
- weiss-2020
Frequently asked questions
- ทำไมความดันโลหิตของเด็กจึงยังคงปกติได้แม้ในภาวะช็อกที่รุนแรง?
- เด็กจะชดเชยภาวะหัวใจล้มเหลวโดยการเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจและการหดตัวของหลอดเลือด ซึ่งมักจะคงความดันโลหิตไว้ได้จนกระทั่งระยะท้าย การที่ความดันโลหิตลดลงเป็นสัญญาณที่บ่งชี้ถึงอันตรายในระยะท้าย ซึ่งเป็นเหตุผลที่เน้นสัญญาณเริ่มต้นของการไหลเวียนเลือดที่ไม่ดี
- การให้สารน้ำทางปากเพียงพอสำหรับเด็กที่มีภาวะขาดน้ำหรือไม่?
- สำหรับเด็กจำนวนมากที่มีภาวะขาดน้ำเล็กน้อยถึงปานกลางจากกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ หลักฐานที่ได้รับการทบทวนใน Cochrane analysis สนับสนุนการให้สารน้ำทางปากว่าเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพแทนการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ แม้ว่ากรณีที่รุนแรงและบางภาวะจำเป็นต้องใช้วิธีการอื่น