ภาวะหัวใจผิดปกติในระยะผ่าตัด

ภาวะหัวใจผิดปกติในระยะผ่าตัด (Perioperative cardiac events) คือภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาของการผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ ซึ่งรวมถึงการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ, ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีภาวะหัวใจส่งเลือดออกน้อย, และภาวะหัวใจหยุดเต้น ภาวะเหล่านี้จัดเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่พบบ่อยที่สุดของการผ่าตัดใหญ่ และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตหลังการผ่าตัด ด้วยเหตุนี้ การรับรู้ การเฝ้าระวัง และการประเมินความเสี่ยงจึงเป็นข้อกังวลหลักของการแพทย์ในระยะผ่าตัด

Definition

ภาวะหัวใจผิดปกติในระยะผ่าตัดคือผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่เกิดขึ้นระหว่างหรือหลังการผ่าตัดไม่นาน ซึ่งครอบคลุมถึงการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่สำคัญ, ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันและภาวะหัวใจส่งเลือดออกน้อย, และภาวะหัวใจหยุดเต้น ในการผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ ภาวะเหล่านี้มักถูกตรวจพบจากการเพิ่มขึ้นของโทรโปนินหลังการผ่าตัด แม้ว่าจะไม่มีอาการก็ตาม

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงภาวะแทรกซ้อนของระบบหัวใจและหลอดเลือดในระยะผ่าตัดทั้งหมด แนวคิดของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจหลังการผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ และวิธีการตรวจจับโดยการเฝ้าระวังโทรโปนิน กลไกที่เชื่อมโยงความเครียดจากการผ่าตัดกับภาวะหัวใจผิดปกติ และวิธีการประเมินความเสี่ยงทางหัวใจก่อนการผ่าตัด บทความนี้ถือว่าภาวะเหล่านี้เป็นหน่วยทางคลินิกและเป็นหัวข้ออ้างอิง โดยไม่มีการให้ข้อมูลเกี่ยวกับสูตรยาหรือคำแนะนำการจัดการรายบุคคล

Core questions

• การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจหลังการผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ (MINS) คืออะไร และตรวจพบได้อย่างไร?
• ความเครียดทางสรีรวิทยาจากการผ่าตัดกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจผิดปกติได้อย่างไร?
• การประเมินความเสี่ยงทางหัวใจก่อนการผ่าตัดทำได้อย่างไร?
• เหตุใดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจในระยะผ่าตัดจำนวนมากจึงไม่มีอาการทางคลินิก?

Key concepts

• การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจหลังการผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ (MINS)
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดที่ 1 เทียบกับชนิดที่ 2
• การเฝ้าระวังโทรโปนินความไวสูง
• ความไม่สมดุลระหว่างอุปทานและความต้องการ และการตอบสนองต่อความเครียดจากการผ่าตัด
• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและภาวะหัวใจส่งเลือดออกน้อยในระยะผ่าตัด
• การแบ่งชั้นความเสี่ยงทางหัวใจก่อนการผ่าตัด
• คำจำกัดความสากลของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย

Mechanisms

การผ่าตัดกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองต่อความเครียด — การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก, การอักเสบ, การเปลี่ยนแปลงที่ส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือด, การเปลี่ยนแปลงของของเหลวและระบบไหลเวียนโลหิต, และบางครั้งภาวะโลหิตจางและภาวะขาดออกซิเจน — ซึ่งสามารถผลักดันผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะผิดปกติเหล่านี้เกิดขึ้นได้ทั้งจากการแตกของคราบพลัคเฉียบพลันพร้อมกับการเกิดลิ่มเลือด (ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดที่ 1) และที่พบบ่อยกว่าในสถานการณ์นี้ คือจากความไม่สมดุลระหว่างอุปทานและความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจโดยไม่มีการแตกของคราบพลัคเฉียบพลัน (การบาดเจ็บชนิดที่ 2) เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการให้ยาซึม ยาแก้ปวด และอยู่ในช่วงพักฟื้น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจึงมักไม่เจ็บปวด ดังนั้น การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจในระยะผ่าตัดจำนวนมากจึงไม่มีอาการและถูกตรวจพบโดยการวัดโทรโปนินตามปกติเท่านั้น (Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017)

Clinical relevance

ภาวะหัวใจผิดปกติในระยะผ่าตัดแสดงให้เห็นว่าภาวะแทรกซ้อนสามารถพบได้บ่อยแต่กลับไม่ถูกตรวจพบหากไม่มีการเฝ้าระวังอย่างกระตือรือร้น ซึ่งกระตุ้นให้เกิดความสนใจในการติดตามโทรโปนินหลังการผ่าตัดและการประเมินความเสี่ยงก่อนการผ่าตัดอย่างเป็นระบบ นอกจากนี้ยังแสดงให้เห็นถึงข้อจำกัดของเภสัชวิทยาเชิงป้องกัน เนื่องจากวิธีการรักษาที่มุ่งลดภาวะหัวใจผิดปกติอาจนำมาซึ่งอันตรายที่หักล้างกันได้ บทความนี้อธิบายว่าภาวะเหล่านี้ถูกกำหนด ตรวจพบ และศึกษาอย่างไร ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับยาหรือคำแนะนำการจัดการในระยะผ่าตัด

Epidemiology

ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดเป็นหนึ่งในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่พบบ่อยที่สุดหลังการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตหลังการผ่าตัด โดยมีความเสี่ยงสูงในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้ว การเฝ้าระวังในกลุ่มประชากรแสดงให้เห็นว่าการเพิ่มขึ้นของโทรโปนินความไวสูงหลังการผ่าตัด ซึ่งมักไม่มีอาการ เป็นเรื่องปกติและมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการเสียชีวิตภายในสามสิบวัน ซึ่งเป็นการปรับกรอบการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจในระยะผ่าตัดให้เป็นหน่วยที่สามารถวัดได้และมีความสำคัญทางพยากรณ์โรค (VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022)

History

ความเสี่ยงทางหัวใจในระยะผ่าตัดได้เปลี่ยนจากความประทับใจทางคลินิกไปสู่สาขาที่สามารถวัดปริมาณได้ผ่านดัชนีความเสี่ยงที่ต่อเนื่องกัน และต่อมาผ่านกลุ่มประชากรและการทดลองระหว่างประเทศขนาดใหญ่ การทดลอง POISE แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาเบต้าบล็อกเกอร์ในระยะผ่าตัดตามปกติช่วยลดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย แต่เพิ่มความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและการเสียชีวิต ซึ่งเป็นข้อควรระวังที่สำคัญในการสันนิษฐานถึงประโยชน์ โครงการ VISION ได้สร้างน้ำหนักพยากรณ์โรคของการเพิ่มขึ้นของโทรโปนินที่ไม่มีอาการ และ Universal Definition of Myocardial Infarction ได้ให้กรอบการทำงานร่วมกันที่แยกแยะชนิดย่อยของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018)

Debates

ผู้ป่วยควรได้รับการเฝ้าระวังโทรโปนินในระยะผ่าตัดตามปกติหรือไม่?

การตรวจโทรโปนินหลังการผ่าตัดตามปกติสามารถตรวจพบการบาดเจ็บที่ไม่มีอาการซึ่งมีความสำคัญทางพยากรณ์โรค แต่การคัดกรองอย่างเป็นระบบจะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่ — เมื่อพิจารณาถึงทางเลือกการรักษาที่ไม่แน่นอนสำหรับภาวะดังกล่าวจำนวนมาก — ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

บทบาทของยาเบต้าบล็อกเกอร์ในระยะผ่าตัดคืออะไร?

หลังจากการทดลอง POISE แสดงให้เห็นว่าภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายลดลงแต่มีค่าใช้จ่ายคือความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น การเริ่มต้นใช้ยาเบต้าบล็อกเกอร์ตามปกติเพื่อป้องกันหัวใจเพียงอย่างเดียวจึงไม่เป็นที่นิยม และความสมดุลระหว่างประโยชน์และอันตรายยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Seminal works

• devereaux-2008-poise
• vision-2017
• thygesen-2018

Frequently asked questions

การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจหลังการผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ (MINS) คืออะไร?

MINS หมายถึงการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจที่ตรวจพบโดยการเพิ่มขึ้นของโทรโปนินในหัวใจซึ่งพิจารณาว่ามีต้นกำเนิดจากการขาดเลือด ซึ่งเกิดขึ้นระหว่างหรือหลังการผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจไม่นาน มักไม่มีอาการเจ็บปวดและสัมพันธ์กับการเสียชีวิตในระยะสั้นที่เพิ่มขึ้น

เหตุใดภาวะหัวใจวายในระยะผ่าตัดจึงมักถูกมองข้าม?

การให้ยาซึม ยาแก้ปวด และภาวะหลังการผ่าตัด หมายความว่าภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมักไม่ก่อให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก ดังนั้นการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจในระยะผ่าตัดจำนวนมากจึงไม่มีอาการและถูกตรวจพบโดยการวัดโทรโปนินตามปกติเท่านั้น