การระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอกและไขสันหลังส่วนใน

การระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอก (epidural) และไขสันหลังส่วนใน (spinal/intrathecal) เป็นเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนที่ใช้ยาชาเฉพาะที่และสารอื่น ๆ ใกล้กับไขสันหลังและรากประสาท เพื่อให้เกิดการระงับปวดหรือระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน เทคนิคทั้งสองแตกต่างกันในช่องว่างทางกายวิภาคที่ใช้ คือ ช่องว่างอีพิดูรัล (epidural/extradural space) เทียบกับช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid space) ซึ่งมีน้ำไขสันหลังอยู่ และรวมกันเป็นสาขาหนึ่งของการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนที่เรียกว่า neuraxial anesthesia

Definition

การระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอกและไขสันหลังส่วนในเป็นเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนที่ใช้ยาชาเฉพาะที่และสารเสริมในช่องว่างอีพิดูรัล (epidural) หรือช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (spinal/intrathecal) เพื่อสกัดกั้นการนำกระแสประสาทในรากประสาทไขสันหลังและทำให้เกิดการระงับปวดหรือระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมความแตกต่างทางกายวิภาคและเภสัชวิทยาของวิธีการทางไขสันหลังส่วนนอกและไขสันหลังส่วนใน ลักษณะเฉพาะส่วนของการสกัดกั้นเส้นประสาทไขสันหลัง หลักฐานเกี่ยวกับการระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอกหลังการผ่าตัด และข้อกังวลด้านความปลอดภัยหลักเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทและความเสี่ยงของการตกเลือดในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด หัวข้อนี้ถือว่าเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนเป็นหัวข้ออ้างอิง โดยไม่มีขั้นตอนการปฏิบัติหรือปริมาณยา

Core questions

• ช่องว่างอีพิดูรัลและช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางแตกต่างกันอย่างไรในด้านการเริ่มออกฤทธิ์ การแพร่กระจาย และปริมาณยา?
• มีหลักฐานอะไรบ้างสำหรับการระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอกหลังการผ่าตัดเทียบกับการระงับปวดทั่วร่างกาย?
• เหตุใดสถานะการแข็งตัวของเลือดจึงมีความสำคัญต่อความปลอดภัยของหัตถการทางไขสันหลัง?

Key concepts

• ช่องว่างอีพิดูรัล (extradural space)
• ช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (intrathecal space)
• การสกัดกั้นเฉพาะส่วนและระดับเดอร์มาโทม
• การแพร่กระจายของยาชาเฉพาะที่ในไขสันหลัง
• การระงับปวดหลังการผ่าตัด
• ความเสี่ยงของภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังส่วนนอก
• ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและความปลอดภัยของไขสันหลัง

Mechanisms

ในการระงับความรู้สึกไขสันหลังส่วนใน จะฉีดยาชาเฉพาะที่ในปริมาณเล็กน้อยเข้าไปในน้ำไขสันหลังในช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ซึ่งจะออกฤทธิ์โดยตรงต่อรากประสาทไขสันหลัง ทำให้เกิดการสกัดกั้นเฉพาะส่วนที่รวดเร็วและหนาแน่น ในการระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอก จะมีการให้ยาในปริมาณที่มากกว่าในช่องว่างอีพิดูรัลนอกเยื่อดูรา ซึ่งยาจะแพร่กระจายไปยังรากประสาท ทำให้เริ่มออกฤทธิ์ช้าลงและสามารถปรับระดับการสกัดกั้นและขยายระยะเวลาได้ผ่านสายสวน ระดับของเดอร์มาโทมที่ได้รับผลขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ฉีด ปริมาณยา และปัจจัยของผู้ป่วย

Clinical relevance

การระงับปวดทางไขสันหลังเป็นกรอบอ้างอิงสำหรับการทำความเข้าใจว่าการระงับปวดเฉพาะส่วนเกิดขึ้นได้อย่างไรใกล้กับไขสันหลัง และอะไรเป็นตัวกำหนดความปลอดภัยของมัน บทความนี้สรุปหลักฐานเปรียบเทียบและคำแนะนำด้านความปลอดภัยเพื่อการศึกษา ไม่ใช่แนวทางสำหรับการทำหัตถการทางไขสันหลังหรือการจัดการยาต้านการแข็งตัวของเลือดในแต่ละบุคคล

Evidence & guidelines

การวิเคราะห์อภิมานโดย Block และคณะ ได้เปรียบเทียบการระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอกหลังการผ่าตัดกับการใช้ยาโอปิออยด์ทั่วร่างกายเพื่อควบคุมความเจ็บปวด แนวทางปฏิบัติที่อิงหลักฐานของ ASRA เกี่ยวกับการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาละลายลิ่มเลือด และคำแนะนำการปฏิบัติของ ASRA เกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท ได้กำหนดกรอบความปลอดภัยหลักสำหรับเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน รวมถึงความเสี่ยงของภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังส่วนนอก (epidural haematoma)

History

การระงับความรู้สึกไขสันหลังส่วนในถูกนำมาใช้ในช่วงปลายศตวรรษที่ 19 และเทคนิคทางไขสันหลังส่วนนอกได้รับการพัฒนาตลอดศตวรรษที่ 20 กลายเป็นส่วนสำคัญของการระงับปวดในการผ่าตัด สูติกรรม และหลังการผ่าตัด หลักฐานเปรียบเทียบและคำแนะนำด้านความปลอดภัยที่ทันสมัยที่สรุปไว้ที่นี่สะท้อนถึงตำแหน่งที่มั่นคงในการปฏิบัติ

Debates

การระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอกช่วยลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดได้มากน้อยเพียงใดเมื่อเทียบกับการระงับปวดทั่วร่างกาย?

การวิเคราะห์อภิมานชี้ให้เห็นว่าการระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอกสามารถให้การควบคุมความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดได้ดีกว่ายาโอปิออยด์ทั่วร่างกายสำหรับการผ่าตัดบางประเภท แต่ขนาดและความสำคัญทางคลินิกแตกต่างกันไปตามชนิดของยา ระดับ และผลลัพธ์ที่พิจารณา

Seminal works

• block-2003
• horlocker-2018
• neal-2015

Frequently asked questions

การระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอกและไขสันหลังส่วนในแตกต่างกันอย่างไร?

การระงับปวดทางไขสันหลังส่วนในจะฉีดยาชาเฉพาะที่ในปริมาณเล็กน้อยโดยตรงเข้าไปในน้ำไขสันหลังในช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางเพื่อให้เกิดการสกัดกั้นที่รวดเร็วและหนาแน่น ในขณะที่การระงับปวดทางไขสันหลังส่วนนอกจะให้ยาในปริมาณที่มากกว่าในช่องว่างอีพิดูรัลนอกเยื่อดูรา ทำให้เกิดการสกัดกั้นที่ช้ากว่าและสามารถปรับระดับได้ ซึ่งมักจะให้ผ่านสายสวน

เหตุใดสถานะการแข็งตัวของเลือดจึงมีความสำคัญต่อหัตถการทางไขสันหลัง?

เนื่องจากการตกเลือดในช่องว่างอีพิดูรัลที่จำกัดสามารถกดทับไขสันหลังได้ แนวทางปฏิบัติของ ASRA จึงกล่าวถึงช่วงเวลาของการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดรอบหัตถการทางไขสันหลังเพื่อลดความเสี่ยงของภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังส่วนนอก