โรคและกลุ่มอาการของโกลเมอรูลัส

โรคโกลเมอรูลัส (Glomerular disease) หมายถึงกลุ่มของความผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บต่อโกลเมอรูลัส ซึ่งเป็นกระจุกหลอดเลือดฝอยที่ทำหน้าที่กรองเลือดที่ส่วนต้นของหน่วยไตแต่ละหน่วย ทำให้ไตไม่สามารถกักเก็บเซลล์เม็ดเลือดและโปรตีนขนาดใหญ่ไว้ได้ในขณะที่ขับของเสียออกไป การแสดงออกทางคลินิกของการบาดเจ็บของโกลเมอรูลัสโดยทั่วไปจะจัดแบ่งออกเป็นกลุ่มอาการจำนวนน้อยที่กำหนดโดยรูปแบบของผลการตรวจปัสสาวะและอาการทางระบบ ซึ่งทั้งหมดนี้ช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุที่หลากหลาย ทั้งจากระบบภูมิคุ้มกัน เมตาบอลิซึม และพันธุกรรม

Definition

โรคโกลเมอรูลัสคือการบาดเจ็บต่อกลไกการกรองของโกลเมอรูลัสที่ทำให้เกิดความผิดปกติของปัสสาวะที่จำเพาะ (โปรตีนในปัสสาวะ, เม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ หรือทั้งสองอย่าง) และการทำงานของไตที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งจำแนกทางคลินิกออกเป็นกลุ่มอาการ และจำแนกทางพยาธิวิทยาตามตำแหน่งและลักษณะทางภูมิคุ้มกันของรอยโรค

Scope

เนื้อหาส่วนนี้จะช่วยให้ผู้อ่านเข้าใจถึงลักษณะการแสดงออกและการจำแนกประเภทของการบาดเจ็บของโกลเมอรูลัส โดยครอบคลุมกลุ่มอาการทางคลินิกที่สำคัญ (nephritic และ nephrotic) กลไกทางภูมิคุ้มกันที่สำคัญ (การสะสมของสารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกัน, การบาดเจ็บแบบ pauci-immune, โรค anti-GBM) และประเภทของโรคที่เป็นตัวอย่าง เช่น ANCA-associated vasculitis และ lupus nephritis เนื้อหานี้เป็นภาพรวมอ้างอิงที่จัดวางหัวข้อรองต่างๆ มากกว่าจะเป็นคู่มือการรักษา การจัดการเฉพาะโรคขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติปัจจุบันและแพทย์ผู้รักษา

Sub-topics

• หลอดเลือดอักเสบที่สัมพันธ์กับ ANCA
• โรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสจากอิมมูนคอมเพล็กซ์
• โรคไตอักเสบลูปัส
• กลุ่มอาการไตอักเสบและโรคไตอักเสบชนิดดำเนินเร็ว (RPGN)
• พยาธิสรีรวิทยาของกลุ่มอาการเนโฟรติก

Core questions

• อาการที่แสดงออกเข้ากับรูปแบบ nephritic หรือ nephrotic เป็นหลัก หรือเป็นภาพผสม?
• การบาดเจ็บของโกลเมอรูลัสเกิดจากการสะสมของสารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกัน, แบบ pauci-immune หรือเกี่ยวข้องกับกลไกที่ไม่ใช่ภูมิคุ้มกัน (เช่น โพโดไซต์)?
• โรคจำกัดอยู่แค่ในไต หรือเป็นส่วนหนึ่งของความผิดปกติทางระบบ เช่น โรคลูปัส หรือ small-vessel vasculitis?
• การทำงานของไตเปลี่ยนแปลงไปเร็วแค่ไหน และจังหวะการเปลี่ยนแปลงบ่งชี้ถึงกระบวนการแบบ crescentic ที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็วหรือไม่?

Key concepts

• อุปสรรคการกรองของโกลเมอรูลัส
• กลุ่มอาการไตอักเสบ (Nephritic syndrome)
• กลุ่มอาการเนโฟรติก (Nephrotic syndrome)
• โปรตีนในปัสสาวะและเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ
• การสะสมของสารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกัน
• การบาดเจ็บแบบ Pauci-immune (ที่เกี่ยวข้องกับ ANCA)
• การก่อตัวของเสี้ยวและการอักเสบของโกลเมอรูลัสที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว
• ตำแหน่งของรอยโรคในโกลเมอรูลัสเทียบกับท่อไตและเนื้อเยื่อคั่นระหว่างท่อไต

Mechanisms

การบาดเจ็บของโกลเมอรูลัสเกิดขึ้นได้จากหลายกลไกที่พบบ่อย สารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกันที่หมุนเวียนอยู่ในกระแสเลือดหรือที่เกิดขึ้นในตำแหน่งนั้นๆ สามารถสะสมในเมซังเจียม (mesangium) หรือผนังหลอดเลือดฝอย และกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ ทำให้เกิดรอยโรคที่มีการอักเสบและการเพิ่มจำนวนเซลล์ (nephritic) ซึ่งเป็นพื้นฐานของโรคไตอักเสบหลังการติดเชื้อ (post-infectious glomerulonephritis), IgA nephropathy และ lupus nephritis รูปแบบ pauci-immune ซึ่งมีการสะสมของอิมมูโนโกลบูลินน้อย จะเป็นลักษณะเฉพาะของ ANCA-associated small-vessel vasculitis ซึ่งการกระตุ้นนิวโทรฟิลเป็นตัวขับเคลื่อนการบาดเจ็บแบบเนื้อตายและการเกิดเสี้ยว (crescents) การบาดเจ็บโดยตรงต่อโพโดไซต์ (podocyte) และเยื่อกรอง (slit diaphragm) โดยมีหรือไม่มีการสะสมของสารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกัน จะเพิ่มการซึมผ่านของโปรตีนและทำให้เกิดรูปแบบ nephrotic เช่นใน minimal change disease, focal segmental glomerulosclerosis และ membranous nephropathy ในกรณีที่การบาดเจ็บรุนแรงและทำลายผนังหลอดเลือดฝอย เซลล์ข้างผนัง (parietal cells) และเซลล์อักเสบจะเพิ่มจำนวนขึ้นเพื่อสร้างเสี้ยว ซึ่งเป็นลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาที่สัมพันธ์กับโรคที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว (Benzing 2021; Jennette 2012; Floege 2018)

Clinical relevance

กรอบแนวคิดของกลุ่มอาการเป็นเครื่องมืออ้างอิงสำหรับการจัดระเบียบชุดโรคจำนวนมากที่อาจจะจัดการได้ยาก การรับรู้ว่าอาการที่แสดงออกเป็นแบบ nephritic, nephrotic หรือดำเนินไปอย่างรวดเร็ว จะช่วยจำกัดการวินิจฉัยแยกโรคและบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์ทางระบบและการทดสอบยืนยันที่มักจะพิจารณา บทความนี้อธิบายว่าโรคโกลเมอรูลัสถูกทำความเข้าใจและจำแนกประเภทอย่างไร ไม่ได้ให้เกณฑ์การวินิจฉัยหรือคำแนะนำการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติปัจจุบันและแพทย์ผู้รักษา

Epidemiology

โรคโกลเมอรูลัสโดยรวมเป็นสาเหตุสำคัญของโรคไตเรื้อรังและภาวะไตวายทั่วโลก แม้ว่าความถี่สัมพัทธ์ของแต่ละโรคจะแตกต่างกันไปตามอายุ เพศ ภูมิศาสตร์ และแนวปฏิบัติในการตรวจชิ้นเนื้อ IgA nephropathy เป็นหนึ่งในโรคไตอักเสบปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดทั่วโลก ในขณะที่ membranous nephropathy และ focal segmental glomerulosclerosis เป็นสาเหตุหลักของกลุ่มอาการ nephrotic ในผู้ใหญ่ และ minimal change disease ในเด็ก (Rovin 2021; Floege 2018)

History

ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคโกลเมอรูลัสได้พัฒนาจากการบรรยายทางคลินิกและกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงไปสู่การจำแนกทางภูมิคุ้มกันวิทยา เมื่อการตรวจอิมมูโนฟลูออเรสเซนส์และกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนได้เปิดเผยรูปแบบการสะสมที่แตกต่างกันในศตวรรษที่ยี่สิบ การตั้งชื่อตาม Chapel Hill Consensus สำหรับ vasculitides และแนวทางปฏิบัติ KDIGO ที่ตามมาได้กำหนดมาตรฐานคำศัพท์และกรอบการดูแล ในขณะที่การค้นพบทางโมเลกุล เช่น การระบุแอนติเจนเป้าหมายใน membranous nephropathy ได้เริ่มปรับปรุงหมวดหมู่ทางสัณฐานวิทยาแบบเก่า (Jennette 2012; Rovin 2021)

Key figures

• J. Charles Jennette
• Ronald J. Falk
• David J. Salant
• Thomas Benzing

Seminal works

• jennette2012
• rovin2021
• benzing2021

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างการแสดงออกแบบ nephritic กับ nephrotic?

รูปแบบ nephritic มีลักษณะเด่นคือการอักเสบ โดยมีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ โปรตีนในปัสสาวะที่หลากหลาย ความดันโลหิตสูง และการกรองที่ลดลง ในขณะที่รูปแบบ nephrotic มีลักษณะเด่นคือโปรตีนในปัสสาวะจำนวนมากร่วมกับภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำและอาการบวมน้ำ หลายโรคสามารถทำให้เกิดภาพที่ทับซ้อนกันหรือผสมกันได้

โรคโกลเมอรูลัสจำกัดอยู่แค่ในไตเสมอไปหรือไม่?

ไม่ บางโรคเป็นโรคไตปฐมภูมิ แต่บางโรคเป็นการแสดงออกทางไตของความผิดปกติทางระบบ เช่น โรคลูปัส (systemic lupus erythematosus) หรือ ANCA-associated small-vessel vasculitis ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมลักษณะทางระบบและการตรวจทางซีรั่มวิทยาจึงเป็นส่วนหนึ่งของการประเมิน