เทคนิคการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ

การปลูกถ่ายตับส่วนใหญ่มักเป็นการผ่าตัดแบบออร์โธโทปิก (orthotopic operation) คือการนำตับเดิมที่เป็นโรคออก และนำตับผู้บริจาคมาปลูกถ่ายแทนที่ โดยผ่านลำดับการเชื่อมต่อหลอดเลือดและท่อน้ำดี ขั้นตอนนี้จำเป็นต้องมีการสร้างการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่ตับ (หลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดแดงตับ) การไหลเวียนของเลือดออกจากตับ (หลอดเลือดดำเวนาคาวาด้อยกว่าหรือหลอดเลือดดำตับ) และการระบายน้ำดีขึ้นใหม่ และเป็นขั้นตอนที่ต้องใช้ทักษะทางเทคนิคสูง เนื่องจากความสัมพันธ์ของหลอดเลือดส่วนกลางของตับ

Definition

เทคนิคการผ่าตัดปลูกถ่ายตับคือการเปลี่ยนตับของผู้รับด้วยตับผู้บริจาคแบบออร์โธโทปิก ซึ่งประกอบด้วยการผ่าตัดเอาตับผู้รับออก การปลูกถ่ายพร้อมกับการเชื่อมต่อหลอดเลือดดำเวนาคาวาด้อยกว่า (หรือหลอดเลือดดำตับ) หลอดเลือดดำพอร์ทัล และหลอดเลือดแดงตับ การคืนการไหลเวียนของเลือด และการสร้างทางเดินน้ำดีขึ้นใหม่โดยการเชื่อมต่อท่อต่อท่อ หรือการผ่าตัดเชื่อมท่อน้ำดีเข้ากับลำไส้เล็กส่วนต้น (hepaticojejunostomy)

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงการผ่าตัดเอาตับผู้รับออกและการปลูกถ่ายตามมาตรฐาน เทคนิคการเปลี่ยนหลอดเลือดดำเวนาคาวาแบบดั้งเดิมและเทคนิคการรักษาหลอดเลือดดำเวนาคาวา (piggyback) และการสร้างท่อน้ำดีขึ้นใหม่ การจัดหาอวัยวะผู้บริจาค การปลูกถ่ายแบบแยกส่วนและการปลูกถ่ายจากผู้บริจาคมีชีวิต การเก็บรักษาอวัยวะ และการกดภูมิคุ้มกัน จะกล่าวถึงในหัวข้อที่เกี่ยวข้อง

Core questions

• การนำตับผู้รับออกและการปลูกถ่ายตับผู้บริจาคแทนที่ทำได้อย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างเทคนิคการเปลี่ยนหลอดเลือดดำเวนาคาวาแบบดั้งเดิมกับเทคนิคแบบ piggyback (การรักษาหลอดเลือดดำเวนาคาวา)?
• การเชื่อมต่อหลอดเลือดใดที่สร้างการไหลเวียนของเลือดเข้าและออกจากตับขึ้นใหม่?
• การสร้างทางเดินน้ำดีขึ้นใหม่ทำได้อย่างไร?

Key concepts

• การปลูกถ่ายแบบออร์โธโทปิก
• การผ่าตัดเอาตับผู้รับออก
• เทคนิคการเปลี่ยนหลอดเลือดดำเวนาคาวา
• เทคนิคแบบ piggyback (การรักษาหลอดเลือดดำเวนาคาวา)
• การเชื่อมต่อหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดแดงตับ
• การบายพาสหลอดเลือดดำ
• การสร้างทางเดินน้ำดีขึ้นใหม่ (การเชื่อมต่อท่อต่อท่อหรือ hepaticojejunostomy)
• ระยะที่ไม่มีตับ

Mechanisms

หลังจากการผ่าตัดเอาตับผู้รับออก จะมีการปลูกถ่ายตับผู้บริจาค ในเทคนิคแบบดั้งเดิม ส่วนหนึ่งของหลอดเลือดดำเวนาคาวาด้อยกว่าของผู้รับจะถูกนำออกและเปลี่ยนใหม่ ซึ่งต้องมีการเชื่อมต่อหลอดเลือดดำเวนาคาวาเหนือตับและใต้ตับ และมักจะต้องมีการบายพาสหลอดเลือดดำ (venovenous bypass) ในช่วงระยะที่ไม่มีตับ (anhepatic phase) ในเทคนิคแบบ piggyback หลอดเลือดดำเวนาคาวาของผู้รับจะถูกรักษาไว้ และการไหลเวียนของเลือดออกจากตับผู้บริจาคจะถูกเชื่อมต่อกับปลอกหลอดเลือดดำตับของผู้รับ ซึ่งสามารถรักษาการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำเวนาคาวาและหลีกเลี่ยงการบายพาสได้ การไหลเวียนของเลือดออกสามารถปรับให้เหมาะสมได้โดยการรวมหลอดเลือดดำตับหลายเส้นเข้ากับการเชื่อมต่อที่กว้าง (panaro-2011) การไหลเวียนของเลือดเข้าสู่ตับจะถูกฟื้นฟูโดยการเชื่อมต่อหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดแดงตับ หลังจากนั้นจะมีการคืนการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะที่ปลูกถ่าย จากนั้นจะมีการสร้างความต่อเนื่องของทางเดินน้ำดีขึ้นใหม่ โดยปกติแล้วจะใช้การเชื่อมต่อท่อต่อท่อ หรือในกรณีที่ท่อของผู้รับไม่เหมาะสม จะใช้การผ่าตัดเชื่อมท่อน้ำดีเข้ากับลำไส้เล็กส่วนต้น (hepaticojejunostomy) (starzl-1982, watson-dark-2012)

Clinical relevance

การปลูกถ่ายตับเป็นการรักษาที่แน่นอนสำหรับโรคตับระยะสุดท้ายและภาวะตับวายเฉียบพลัน และเทคนิคการผ่าตัดมีผลต่อผลลัพธ์ รวมถึงภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด การอุดตันของการไหลเวียนของเลือดออก และภาวะแทรกซ้อนของท่อน้ำดี หัวข้อนี้อธิบายการผ่าตัดในระดับอ้างอิง และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับคำแนะนำการผ่าตัดหรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ตับที่ใช้ในการปลูกถ่ายอาจเป็นอวัยวะจากผู้บริจาคที่เสียชีวิตทั้งชิ้น การปลูกถ่ายแบบแยกส่วนที่แบ่งปันระหว่างผู้รับสองคน หรือการปลูกถ่ายบางส่วนจากผู้บริจาคมีชีวิต การเลือกประเภทของอวัยวะที่ปลูกถ่ายและกายวิภาคของผู้รับมีผลต่อเทคนิคการปลูกถ่าย (watson-dark-2012)

Evidence & guidelines

การปลูกถ่ายตับแบบออร์โธโทปิกได้รับการพัฒนาและปรับปรุงโดย Starzl และคณะ ซึ่งผลงานของพวกเขาได้บันทึกวิวัฒนาการของการผ่าตัดและการเชื่อมต่อหลอดเลือด (starzl-1982) แนวทางแบบ piggyback (การรักษาหลอดเลือดดำเวนาคาวา) และกลยุทธ์ในการปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดออกจากหลอดเลือดดำ ได้รับการอธิบายในรายงานทางเทคนิค เช่น ของ Panaro และคณะ (panaro-2011) และการปฏิบัติร่วมสมัยได้รับการสังเคราะห์โดย Watson และ Dark (watson-dark-2012)

History

Starzl ได้ทำการปลูกถ่ายตับในมนุษย์ครั้งแรกในช่วงต้นทศวรรษ 1960 และด้วยการปรับปรุงเทคนิคและการกดภูมิคุ้มกันอย่างต่อเนื่องตลอดทศวรรษ 1960 และ 1970 ได้ทำให้การปลูกถ่ายตับแบบออร์โธโทปิกกลายเป็นการบำบัดที่ใช้ได้จริง ซึ่งเป็นเส้นทางที่เขาได้ทบทวนในปี 1982 (starzl-1982) เทคนิคแบบ piggyback (การรักษาหลอดเลือดดำเวนาคาวา) ซึ่งได้รับความนิยมในภายหลัง ได้ลดความจำเป็นในการบายพาสหลอดเลือดดำ และเป็นหัวข้อของการปรับปรุงทางเทคนิคอย่างต่อเนื่อง (panaro-2011)

Debates

เทคนิคการเปลี่ยนหลอดเลือดดำเวนาคาวาเทียบกับเทคนิคแบบ piggyback

เทคนิคแบบ piggyback รักษาหลอดเลือดดำเวนาคาวาของผู้รับไว้และสามารถหลีกเลี่ยงการบายพาสหลอดเลือดดำได้ แต่การทำให้แน่ใจว่ามีการไหลเวียนของเลือดออกจากหลอดเลือดดำที่เพียงพอต้องอาศัยการสร้างการเชื่อมต่อหลอดเลือดดำตับอย่างระมัดระวัง การปรับปรุงทางเทคนิคมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการไหลเวียนของเลือดออกโดยไม่มีการอุดตันของหลอดเลือดดำเวนาคาวา

Key figures

• Thomas E. Starzl
• Roy Calne
• Andreas Tzakis

Seminal works

• starzl-1982

Frequently asked questions

เทคนิค 'piggyback' ในการปลูกถ่ายตับคืออะไร?

เป็นวิธีการปลูกถ่ายที่รักษาหลอดเลือดดำเวนาคาวาไว้ โดยที่หลอดเลือดดำเวนาคาวาด้อยกว่าของผู้รับยังคงอยู่ และการไหลเวียนของเลือดออกจากหลอดเลือดดำของตับผู้บริจาคจะถูกเย็บติดกับปลอกหลอดเลือดดำตับของผู้รับ ซึ่งสามารถรักษาการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำเวนาคาวาและหลีกเลี่ยงความจำเป็นในการบายพาสหลอดเลือดดำ

ระยะที่ไม่มีตับ (anhepatic phase) คืออะไร?

เป็นช่วงเวลาในการผ่าตัดระหว่างการนำตับที่เป็นโรคออกและการคืนการไหลเวียนของเลือดไปยังตับผู้บริจาค ซึ่งผู้รับไม่มีตับที่ทำงานได้ การจัดการในช่วงนี้เป็นข้อพิจารณาหลักของขั้นตอนการผ่าตัด