เทคนิคการผ่าตัดปลูกถ่ายไต

การปลูกถ่ายไตเป็นการผ่าตัดแบบเฮเทอโรโทปิก (heterotopic operation) โดยวางไตผู้บริจาคไว้ในแอ่งกระดูกเชิงกราน (iliac fossa) ของผู้รับ และทำการเชื่อมต่อหลอดเลือดไตเข้ากับหลอดเลือดแดงและดำที่แอ่งกระดูกเชิงกราน (iliac vessels) ส่วนท่อไตของผู้บริจาคจะถูกฝังเข้ากับกระเพาะปัสสาวะ โดยทั่วไปแล้วไตเดิมของผู้รับมักจะยังคงอยู่ การผ่าตัดนี้เป็นการปลูกถ่ายอวัยวะตันชนิดแรกที่ประสบความสำเร็จอย่างยั่งยืน และยังคงเป็นขั้นตอนการปลูกถ่ายที่ทำบ่อยที่สุด

Definition

เทคนิคการผ่าตัดปลูกถ่ายไตคือการฝังไตที่ได้รับบริจาค (renal allograft) เข้าไปในแอ่งกระดูกเชิงกรานของผู้รับแบบเฮเทอโรโทปิก (heterotopic implantation) ซึ่งประกอบด้วยการเชื่อมต่อหลอดเลือดแดง (arterial anastomosis) (โดยทั่วไปคือหลอดเลือดแดงไตเข้ากับหลอดเลือดแดงอิลิแอคภายนอกหรือภายใน) การเชื่อมต่อหลอดเลือดดำ (venous anastomosis) (หลอดเลือดดำไตเข้ากับหลอดเลือดดำอิลิแอคภายนอก) และการเชื่อมต่อท่อไตเข้ากับกระเพาะปัสสาวะ (ureteroneocystostomy) เพื่อฟื้นฟูการระบายปัสสาวะสู่กระเพาะปัสสาวะ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการผ่าตัดมาตรฐานสำหรับผู้รับ — การเปิดเผยหลอดเลือดที่แอ่งกระดูกเชิงกรานแบบนอกช่องท้อง (extraperitoneal exposure), การเชื่อมต่อหลอดเลือด (vascular anastomoses) และการสร้างท่อไตใหม่ (ureteric reconstruction) — พร้อมด้วยรูปแบบทางเทคนิคที่พบบ่อย การผ่าตัดนำไตออก (donor nephrectomy), การคัดเลือกผู้รับ, การกดภูมิคุ้มกัน (immunosuppression) และการปฏิเสธไต (rejection) จะกล่าวถึงในหัวข้อที่เกี่ยวข้อง

Core questions

• ไตที่ปลูกถ่ายถูกวางไว้ที่ใดและเชื่อมต่อกับหลอดเลือดใดบ้าง?
• การเชื่อมต่อระบบทางเดินปัสสาวะระหว่างท่อไตของผู้บริจาคและกระเพาะปัสสาวะของผู้รับทำได้อย่างไร?
• ท่อค้ำยันในท่อไตมีบทบาทอย่างไร และใช้เมื่อใด?
• ไตจากผู้บริจาคมีชีวิตและผู้บริจาคที่เสียชีวิตมีความแตกต่างทางเทคนิคอย่างไร?

Key concepts

• การวางในแอ่งกระดูกเชิงกราน (ไตที่ปลูกถ่ายแบบเฮเทอโรโทปิก)
• การเชื่อมต่อหลอดเลือดแดงไตเข้ากับหลอดเลือดแดงอิลิแอค
• การเชื่อมต่อหลอดเลือดดำไตเข้ากับหลอดเลือดดำอิลิแอค
• การเชื่อมต่อท่อไตเข้ากับกระเพาะปัสสาวะแบบนอกกระเพาะปัสสาวะ (Lich-Gregoir)
• การใส่ท่อค้ำยันในท่อไต
• แผ่นเนื้อเยื่อ Carrel บนหลอดเลือดแดงของผู้บริจาค
• การเปิดเผยนอกช่องท้อง

Mechanisms

ไตที่ปลูกถ่ายจะถูกวางไว้นอกช่องท้องในแอ่งกระดูกเชิงกราน หลอดเลือดแดงไตจะถูกเชื่อมต่อกับหลอดเลือดแดงอิลิแอคภายนอกหรือภายใน — มักใช้แผ่นเนื้อเยื่อ Carrel (Carrel aortic patch) เมื่อได้ไตจากผู้บริจาคที่เสียชีวิต — และหลอดเลือดดำไตจะถูกเชื่อมต่อกับหลอดเลือดดำอิลิแอคภายนอก เพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดเมื่อมีการคืนเลือด (reperfusion) จากนั้นจะมีการเชื่อมต่อระบบทางเดินปัสสาวะใหม่โดยการฝังท่อไตของผู้บริจาคเข้ากับกระเพาะปัสสาวะ โดยทั่วไปมักทำโดยวิธี ureteroneocystostomy นอกกระเพาะปัสสาวะ (extravesical ureteroneocystostomy) ซึ่งสร้างอุโมงค์ป้องกันการไหลย้อนกลับสั้นๆ อาจมีการใส่ท่อค้ำยัน (ureteric stent) ข้ามรอยต่อนี้ การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane พบว่าการใส่ท่อค้ำยันระหว่างการผ่าตัดเป็นประจำช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินปัสสาวะที่สำคัญ เช่น การรั่วไหลและการอุดตัน (wilson-2013) แอ่งกระดูกเชิงกรานด้านตรงข้ามหรือด้านเดิม และการเลือกระหว่างผู้บริจาคมีชีวิตกับผู้บริจาคที่เสียชีวิต มีผลต่อการเลือกหลอดเลือดและการเตรียมไตบนโต๊ะผ่าตัด (back-table preparation) (watson-dark-2012)

Clinical relevance

การปลูกถ่ายไตช่วยฟื้นฟูการทำงานของไตในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายที่มีคุณสมบัติเหมาะสม และเทคนิคการผ่าตัดมีผลต่อผลลัพธ์ทางหลอดเลือดและทางเดินปัสสาวะ เช่น ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไตที่ปลูกถ่าย (graft thrombosis), การรั่วไหลของปัสสาวะ และการตีบของท่อไต (ureteric stricture) บทความนี้อธิบายการผ่าตัดเพื่อวัตถุประสงค์ทางการศึกษาเท่านั้น และไม่ได้ให้คำแนะนำในการผ่าตัดหรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การปลูกถ่ายไตเป็นการปลูกถ่ายอวัยวะตันที่ทำบ่อยที่สุดทั่วโลก ไตที่ปลูกถ่ายได้มาจากทั้งผู้บริจาคมีชีวิตและผู้บริจาคที่เสียชีวิต โดยทั่วไปแล้วไตจากผู้บริจาคมีชีวิตมักมีระยะเวลาขาดเลือดเย็น (cold ischemia times) สั้นกว่า เนื่องจากสามารถประสานงานการนำไตออกและการปลูกถ่ายได้ (watson-dark-2012)

Evidence & guidelines

เทคนิคนี้สืบทอดมาจากชุดการผ่าตัดฝาแฝดเหมือนของ Murray ซึ่งแสดงให้เห็นถึงการทำงานที่ยั่งยืนของไตที่ปลูกถ่ายในแอ่งกระดูกเชิงกราน (murray-1958) การปฏิบัติร่วมสมัยและวิวัฒนาการทางประวัติศาสตร์สรุปโดย Watson และ Dark (watson-dark-2012) และการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane สนับสนุนการใส่ท่อค้ำยันในท่อไตระหว่างการผ่าตัดเป็นประจำเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินปัสสาวะ (wilson-2013)

History

งานวิจัยเกี่ยวกับการเชื่อมต่อหลอดเลือดในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 โดย Alexis Carrel ได้วางรากฐานไว้ และวิธีการเข้าถึงนอกช่องท้องที่แอ่งกระดูกเชิงกราน (iliac-fossa extraperitoneal approach) ได้รับการพัฒนาโดย Kuss และคณะในช่วงทศวรรษ 1950 การปลูกถ่ายไตในฝาแฝดเหมือนในปี 1954 ของ Murray ซึ่งรายงานในชุดการผ่าตัดเจ็ดคู่ เป็นครั้งแรกที่ประสบความสำเร็จในการทำงานของไตที่ปลูกถ่ายอย่างยั่งยืน และได้กำหนดรูปแบบของการผ่าตัดนี้ (murray-1958)

Debates

ควรใส่ท่อค้ำยันในท่อไตเป็นประจำหรือไม่?

การใส่ท่อค้ำยันระหว่างการผ่าตัดเป็นประจำช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินปัสสาวะที่สำคัญ แต่ก็ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับท่อค้ำยันและความจำเป็นในการนำออกภายหลัง การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane สนับสนุนการใช้เป็นประจำในขณะที่ยังคงกล่าวถึงข้อดีข้อเสียเหล่านี้

Key figures

• Joseph E. Murray
• John P. Merrill
• Rene Kuss

Seminal works

• murray-1958

Frequently asked questions

ไตเดิมของผู้ป่วยถูกนำออกระหว่างการปลูกถ่ายหรือไม่?

โดยทั่วไปแล้วไม่ ไตของผู้บริจาคจะถูกวางไว้ในแอ่งกระดูกเชิงกราน (ตำแหน่งเฮเทอโรโทปิก) ในขณะที่ไตเดิมมักจะยังคงอยู่ จะถูกนำออกเฉพาะในกรณีที่มีข้อบ่งชี้เฉพาะเท่านั้น

ทำไมไตใหม่จึงถูกวางไว้ในอุ้งเชิงกรานแทนที่จะเป็นตำแหน่งที่ไตปกติอยู่?

แอ่งกระดูกเชิงกรานช่วยให้เข้าถึงหลอดเลือดแดงและดำอิลิแอคได้สะดวกสำหรับการเชื่อมต่อหลอดเลือด และเข้าถึงกระเพาะปัสสาวะสำหรับการฝังท่อไต และตำแหน่งนอกช่องท้องทำให้ง่ายต่อการติดตามและเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อของไตที่ปลูกถ่าย