ภาวะตับวายเฉียบพลัน

ภาวะตับวายเฉียบพลันคือการสูญเสียการทำงานของตับอย่างรวดเร็ว ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือภาวะเลือดออกง่าย (coagulopathy) และภาวะสมองจากตับ (hepatic encephalopathy) ในผู้ที่ไม่มีโรคตับเรื้อรังมาก่อน เป็นกลุ่มอาการที่พบได้ไม่บ่อยแต่เป็นอันตรายถึงชีวิต ซึ่งความสามารถในการสังเคราะห์และกำจัดสารพิษของตับที่ล้มเหลวอาจดำเนินไปสู่ภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบและภาวะสมองบวมที่เป็นอันตรายได้ภายในไม่กี่วัน

Definition

ภาวะตับวายเฉียบพลันคือการเกิดภาวะตับบาดเจ็บเฉียบพลันรุนแรงร่วมกับภาวะเลือดออกง่ายและภาวะสมองจากตับในระดับใดก็ได้ ซึ่งเกิดขึ้นภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์ (โดยทั่วไปภายใน 26 สัปดาห์) ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคตับเรื้อรังที่ทราบมาก่อน

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมคำจำกัดความของภาวะตับวายเฉียบพลันและความแตกต่างจากโรคเรื้อรังที่มีภาวะแทรกซ้อน สาเหตุหลัก (โดยเฉพาะอย่างยิ่งการบาดเจ็บจากยาและไวรัสตับอักเสบ ซึ่งมีความแตกต่างกันทางภูมิศาสตร์) บทบาทสำคัญของภาวะสมองจากตับและภาวะเลือดออกง่ายในการกำหนดความรุนแรง และภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะสมองบวม เป็นคำอธิบายอ้างอิงของกลุ่มอาการนี้และไม่ได้ให้คำแนะนำในการจัดการหรือการรักษา

Core questions

• ภาวะตับวายเฉียบพลันถูกนิยามและแยกแยะจากโรคตับเรื้อรังอย่างไร?
• สาเหตุหลักคืออะไร และแตกต่างกันไปตามภูมิภาคอย่างไร?
• เหตุใดภาวะสมองจากตับและภาวะเลือดออกง่ายจึงเป็นหัวใจสำคัญในการนิยามและความรุนแรงของโรค?
• ภาวะแทรกซ้อนใดบ้าง เช่น ภาวะสมองบวม ที่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิต?

Key concepts

• ภาวะเลือดออกง่าย (ค่า INR สูง)
• ภาวะสมองจากตับเป็นลักษณะสำคัญ
• การจำแนกประเภทแบบเฉียบพลันรุนแรง, เฉียบพลัน และกึ่งเฉียบพลัน
• การบาดเจ็บจากยา (พาราเซตามอล)
• ไวรัสตับอักเสบเป็นสาเหตุ
• ภาวะสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูง
• ภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
• เกณฑ์การพยากรณ์โรคและการประเมินการปลูกถ่าย

Mechanisms

ภาวะตับวายเฉียบพลันเกิดจากการบาดเจ็บหรือการสูญเสียเซลล์ตับจำนวนมาก ทำให้ความสามารถในการสังเคราะห์และกำจัดสารพิษของตับหายไปในช่วงเวลาสั้นๆ ผลที่ตามมาคือภาวะเลือดออกง่ายจากการสังเคราะห์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ล้มเหลว และภาวะสมองจากตับจากการกำจัดสารพิษที่มาจากลำไส้ที่ล้มเหลว ซึ่งเป็นสองลักษณะสำคัญที่กำหนดกลุ่มอาการนี้ (Bernal & Wendon, 2013; Stravitz & Lee, 2019) สาเหตุแตกต่างกันไปตามภูมิศาสตร์: การได้รับยาพาราเซตามอลเกินขนาดและการบาดเจ็บจากยาที่ไม่ทราบสาเหตุ (idiosyncratic drug injury) พบได้บ่อยในประเทศที่มีรายได้สูงหลายแห่ง ในขณะที่ไวรัสตับอักเสบเป็นสาเหตุหลักในที่อื่นๆ (Wendon et al., 2017) ในกรณีที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็วที่สุด (hyperacute) แอมโมเนียในหลอดเลือดแดงสูงและการอักเสบทั่วร่างกายจะกระตุ้นให้เกิดภาวะสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูง ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะสมองเคลื่อนที่ถึงแก่ชีวิตได้ (Clemmesen et al., 1999) ในขณะที่ภาวะหัวใจล้มเหลวและการติดเชื้อมีส่วนทำให้เกิดภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ

Clinical relevance

ภาวะตับวายเฉียบพลันเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ที่การวินิจฉัยอาศัยการตรวจพบภาวะเลือดออกง่ายและภาวะสมองจากตับในผู้ที่ไม่มีโรคตับมาก่อน และเป็นข้อบ่งชี้สำคัญสำหรับการประเมินการปลูกถ่ายตับอย่างเร่งด่วน เนื้อหานี้อธิบายกลุ่มอาการ สาเหตุ และภาวะแทรกซ้อนเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัย การพยากรณ์โรค หรือการรักษาบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Epidemiology

ภาวะตับวายเฉียบพลันพบได้ไม่บ่อย สาเหตุและผลลัพธ์แตกต่างกันไปตามภูมิภาค: การบาดเจ็บจากยา โดยเฉพาะพาราเซตามอล เป็นสาเหตุที่พบบ่อยในประเทศที่มีรายได้สูงหลายแห่ง ในขณะที่ไวรัสตับอักเสบมีความสำคัญมากกว่าในส่วนอื่นๆ ของโลก ผลลัพธ์ดีขึ้นด้วยการดูแลผู้ป่วยหนักและการปลูกถ่ายฉุกเฉิน แต่การเสียชีวิตยังคงมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะในกรณีที่มีอาการกึ่งเฉียบพลัน (Bernal & Wendon, 2013; Stravitz & Lee, 2019; Wendon et al., 2017)

Evidence & guidelines

ภาวะตับวายเฉียบพลันได้รับการกล่าวถึงในแนวทางปฏิบัติของสมาคมเฉพาะทาง รวมถึงแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ EASL สำหรับภาวะตับวายเฉียบพลัน (fulminant) (Wendon et al., 2017) และแนวทางปฏิบัติของ AASLD ที่ครอบคลุมผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะตับวาย (Karvellas et al., 2024) ซึ่งได้รับการสนับสนุนโดยบทความทบทวนหลัก (Bernal & Wendon, 2013; Stravitz & Lee, 2019)

History

กลุ่มอาการนี้ในอดีตเรียกว่าภาวะตับวายเฉียบพลันรุนแรง (fulminant hepatic failure) ซึ่ง Trey และ Davidson ได้ให้คำจำกัดความไว้ในปี 1970 โดยการเริ่มมีภาวะสมองจากตับภายในแปดสัปดาห์ของการเจ็บป่วยในตับที่เคยแข็งแรงมาก่อน การจำแนกประเภทในภายหลังตามระยะเวลาตั้งแต่ภาวะดีซ่านจนถึงภาวะสมองจากตับ (เฉียบพลันรุนแรง, เฉียบพลัน, กึ่งเฉียบพลัน) ได้ปรับปรุงการพยากรณ์โรค และการเพิ่มขึ้นของการปลูกถ่ายตับฉุกเฉินได้เปลี่ยนแปลงผลลัพธ์

Debates

เกณฑ์การพยากรณ์โรคใดที่ระบุผู้ป่วยที่ต้องการการปลูกถ่ายได้ดีที่สุด?

แบบจำลองการพยากรณ์โรคหลายแบบ รวมถึง King's College Criteria มีเป้าหมายเพื่อระบุผู้ป่วยที่ไม่น่าจะรอดชีวิตหากไม่ได้รับการปลูกถ่าย แต่ความไวและความจำเพาะของแบบจำลองเหล่านี้ยังไม่สมบูรณ์ และยังคงมีการถกเถียงและปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

Seminal works

• bernal-2013
• stravitz-2019
• wendon-2017

Frequently asked questions

ภาวะตับวายเฉียบพลันแตกต่างจากภาวะตับแข็งอย่างไร?

ภาวะตับวายเฉียบพลันเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วในตับที่เคยแข็งแรงมาก่อน ในขณะที่ภาวะตับแข็งเป็นระยะสุดท้ายของโรคตับเรื้อรังที่ดำเนินมานาน ความแตกต่างนี้เป็นส่วนหนึ่งของคำจำกัดความและส่งผลต่อการพยากรณ์โรคและการจัดการ

เหตุใดภาวะสมองบวมจึงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่น่ากลัว?

ในภาวะตับวายเฉียบพลันที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว แอมโมเนียสูงและการอักเสบอาจทำให้สมองบวม (ภาวะสมองบวม) เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะให้อยู่ในระดับอันตราย ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในกลุ่มอาการนี้