หลอดเลือดโป่งพองในสมอง

หลอดเลือดโป่งพองในสมองคือการโป่งพองหรือพองตัวเฉพาะที่ของผนังหลอดเลือดแดงในสมอง ซึ่งมักเกิดขึ้นที่จุดแยกของหลอดเลือดแดงที่ฐานสมอง ส่วนใหญ่เป็นหลอดเลือดโป่งพองชนิดถุง (saccular หรือ 'berry') และมักไม่มีอาการ แต่หากแตกจะทำให้เกิดภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid hemorrhage) ซึ่งเป็นภาวะหลอดเลือดสมองที่ร้ายแรง การจัดการหลอดเลือดโป่งพองมุ่งเน้นที่การประเมินความเสี่ยงของการแตกและเปรียบเทียบกับความเสี่ยงของการรักษา

Definition

หลอดเลือดโป่งพองในสมองคือการขยายตัวที่ผิดปกติเฉพาะที่ของผนังหลอดเลือดแดงในสมอง โดยทั่วไปมีลักษณะเป็นถุงและเกิดขึ้นที่จุดแยกของหลอดเลือดแดงในวงกลมวิลลิส (circle of Willis) ซึ่งอาจแตกและทำให้เกิดภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง

Scope

บทความนี้ให้คำจำกัดความของหลอดเลือดโป่งพองในสมอง อธิบายสัณฐานวิทยาและประวัติธรรมชาติของโรค และแนะนำแนวคิดที่ใช้ในการจำแนกลักษณะความเสี่ยงของการแตก รวมถึงการรักษาหลักสองวิธี ได้แก่ การผ่าตัดหนีบหลอดเลือดโป่งพองด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microsurgical clipping) และการขดลวดในหลอดเลือด (endovascular coiling) บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมเพื่อการศึกษา และไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างหลอดเลือดโป่งพองชนิดถุง (saccular) กับชนิดกระสวย (fusiform) หรือชนิดติดเชื้อ (mycotic)?
• ความเสี่ยงของการแตกของหลอดเลือดโป่งพองที่ยังไม่แตกประเมินได้อย่างไร?
• การผ่าตัดหนีบหลอดเลือดโป่งพองด้วยกล้องจุลทรรศน์และการขดลวดในหลอดเลือดแตกต่างกันอย่างไรในด้านวิธีการและผลลัพธ์?
• ประวัติธรรมชาติของหลอดเลือดโป่งพองที่ยังไม่แตกที่พบโดยบังเอิญเป็นอย่างไร?

Key concepts

• หลอดเลือดโป่งพองชนิดถุง (saccular หรือ berry aneurysm)
• หลอดเลือดโป่งพองชนิดกระสวย (fusiform) และชนิดติดเชื้อ (mycotic aneurysms)
• จุดแยกของหลอดเลือดแดงและความเครียดทางโลหิตพลศาสตร์ (hemodynamic stress)
• ความเสี่ยงของการแตกและคะแนน PHASES
• การผ่าตัดหนีบหลอดเลือดโป่งพองด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microsurgical clipping)
• การขดลวดในหลอดเลือด (endovascular coiling) และการเปลี่ยนทิศทางการไหล (flow diversion)
• ขนาด ตำแหน่ง และสัณฐานวิทยาของหลอดเลือดโป่งพอง

Mechanisms

หลอดเลือดโป่งพองชนิดถุงพัฒนาขึ้นเมื่อความเครียดทางโลหิตพลศาสตร์ (hemodynamic stress) ไปรวมตัวกันที่จุดแยกของหลอดเลือดแดง ซึ่งส่งผลให้เกิดการเสื่อมสภาพของชั้นอีลาสติกภายใน (internal elastic lamina) และชั้นมีเดีย (media) ของผนังหลอดเลือด และเกิดการโป่งพองออกไปเรื่อยๆ เมื่อหลอดเลือดโป่งพองมีขนาดใหญ่ขึ้น ความตึงของผนังและความผิดปกติทางสัณฐานวิทยาจะเพิ่มขึ้น และการแตกจะปล่อยเลือดแดงเข้าสู่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง การประเมินความเสี่ยงของการแตกจะรวมปัจจัยต่างๆ เช่น ขนาด ตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง และลักษณะของผู้ป่วย คะแนน PHASES (Greving et al., 2014) ได้นำตัวทำนายเหล่านี้หลายตัวมาใช้จากข้อมูลกลุ่มประชากรที่รวบรวมไว้ การรักษาที่แน่นอนมีเป้าหมายเพื่อแยกหลอดเลือดโป่งพองออกจากระบบไหลเวียนโลหิต โดยการหนีบคอหลอดเลือดโป่งพองด้วยการผ่าตัดจุลศัลยกรรม หรือการเติมถุงหลอดเลือดโป่งพองด้วยขดลวดผ่านหลอดเลือด ซึ่งบางครั้งอาจใช้ร่วมกับขดลวดค้ำยัน (stents) หรืออุปกรณ์เปลี่ยนทิศทางการไหล (flow-diverting devices)

Clinical relevance

ความเข้าใจเกี่ยวกับสัณฐานวิทยาของหลอดเลือดโป่งพอง แนวคิดความเสี่ยงของการแตก และทางเลือกในการรักษา จะช่วยสนับสนุนการอ่านวรรณกรรมทางประสาทหลอดเลือดได้อย่างมีวิจารณญาณ บทความนี้อธิบายว่าความเสี่ยงของการแตกและการรักษาถูกกำหนดอย่างไร ไม่ใช่พื้นฐานในการตัดสินใจว่าควรจะรักษาหลอดเลือดโป่งพองเฉพาะรายหรือไม่ ซึ่งขึ้นอยู่กับปัจจัยส่วนบุคคลและแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน และถูกกำหนดโดยทีมแพทย์ผู้รักษา

Epidemiology

หลอดเลือดโป่งพองในสมองที่ยังไม่แตกพบได้ในประชากรผู้ใหญ่ไม่กี่เปอร์เซ็นต์ และส่วนใหญ่ไม่เคยแตก ความเสี่ยงของการแตกแตกต่างกันอย่างมากตามขนาดและตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง ดังที่ระบุโดยกลุ่มประชากรศึกษาประวัติธรรมชาติของโรค เช่น International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (Wiebers et al., 2003) เมื่อเกิดการแตก จะทำให้เกิดภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางจากหลอดเลือดโป่งพอง ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตและภาวะทุพพลภาพในระยะแรก

Evidence & guidelines

หลักฐานสำคัญได้แก่ International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms เกี่ยวกับประวัติธรรมชาติและความเสี่ยงของการรักษา (Wiebers et al., 2003), International Subarachnoid Aneurysm Trial ที่เปรียบเทียบการหนีบและการขดลวดสำหรับหลอดเลือดโป่งพองที่แตก (Molyneux et al., 2005) และแบบจำลองความเสี่ยงของการแตก PHASES ที่รวบรวมข้อมูล (Greving et al., 2014) การจัดการหลอดเลือดโป่งพองที่แตกได้รับการกล่าวถึงในแนวทางของ AHA/ASA สำหรับภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางจากหลอดเลือดโป่งพอง (Hoh et al., 2023)

History

การผ่าตัดหนีบหลอดเลือดโป่งพองในสมองด้วยกล้องจุลทรรศน์เริ่มเป็นที่ยอมรับในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 และได้รับการพัฒนาให้ดีขึ้นด้วยกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัด ประวัติธรรมชาติของหลอดเลือดโป่งพองที่ยังไม่แตกได้รับการชี้แจงโดยการศึกษาแบบไปข้างหน้าขนาดใหญ่ โดยเริ่มจาก International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (Wiebers et al., 2003) จากนั้น International Subarachnoid Aneurysm Trial (Molyneux et al., 2005) ได้ปรับเปลี่ยนแนวทางการปฏิบัติโดยแสดงให้เห็นผลลัพธ์ของการขดลวดในหลอดเลือดเทียบกับการหนีบสำหรับหลอดเลือดโป่งพองที่แตก และการสร้างแบบจำลองความเสี่ยงของการแตกก็พัฒนาขึ้นด้วยคะแนน PHASES (Greving et al., 2014)

Debates

ควรและเมื่อใดที่จะรักษาหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กที่ยังไม่แตก

เนื่องจากหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กที่ยังไม่แตกส่วนใหญ่ไม่เคยแตก ในขณะที่การรักษามีความเสี่ยงของตัวเอง ดังนั้นเกณฑ์ในการแทรกแซงเทียบกับการสังเกตการณ์ยังคงเป็นการตัดสินใจที่สำคัญซึ่งได้รับข้อมูลจากหลักฐานประวัติธรรมชาติและความเสี่ยงของการแตก

การหนีบเทียบกับการรักษาด้วยวิธีสอดสายสวนหลอดเลือด

หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างในหลอดเลือดโป่งพองที่แตกได้นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงไปสู่การขดลวดในหลอดเลือดในกรณีที่เหมาะสม แต่ความทนทาน การรักษาซ้ำ และกายวิภาคเฉพาะรอยโรคยังคงทำให้การเลือกระหว่างวิธีการเหล่านี้เป็นการพิจารณาที่สำคัญ

Key figures

• Andrew J. Molyneux
• David O. Wiebers
• Robert F. Spetzler
• Charles G. Drake

Seminal works

• wiebers-2003
• molyneux-2005
• greving-2014

Frequently asked questions

หลอดเลือดโป่งพองในสมองทุกชนิดแตกหรือไม่?

ไม่ หลอดเลือดโป่งพองในสมองที่ยังไม่แตกส่วนใหญ่ไม่เคยแตก ความเสี่ยงของการแตกขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ เช่น ขนาด ตำแหน่ง และลักษณะของผู้ป่วย และหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กจำนวนมากได้รับการจัดการโดยการสังเกตการณ์

การหนีบและการขดลวดแตกต่างกันอย่างไร?

การหนีบเป็นการผ่าตัดจุลศัลยกรรมแบบเปิดที่วางคลิปคร่อมคอหลอดเลือดโป่งพอง ในขณะที่การขดลวดเป็นการทำหัตถการผ่านหลอดเลือดที่เติมถุงหลอดเลือดโป่งพองด้วยขดลวดผ่านสายสวน การเลือกวิธีที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับหลอดเลือดโป่งพองและผู้ป่วย และถูกตัดสินใจโดยทีมแพทย์ผู้รักษา