ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ (subarachnoid hemorrhage) คือภาวะที่มีเลือดออกในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ (subarachnoid space) ซึ่งเป็นช่องที่บรรจุของเหลวในไขสันหลัง (cerebrospinal fluid) อยู่ระหว่างเยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ (arachnoid mater) และเยื่อหุ้มสมองชั้นเพีย (pia mater) กรณีที่เกิดขึ้นเองส่วนใหญ่เกิดจากการแตกของหลอดเลือดโป่งพองในสมอง (intracranial aneurysm) และมีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรงฉับพลันที่เรียกว่า 'ปวดศีรษะแบบฟ้าผ่า' (thunderclap headache) ภาวะนี้เป็นโรคหลอดเลือดสมองที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง ซึ่งดำเนินโรคโดยการตกเลือดครั้งแรก การตกเลือดซ้ำ และภาวะสมองขาดเลือดล่าช้า (delayed cerebral ischemia) บทความนี้จะกล่าวถึงภาวะนี้ในฐานะหัวข้อเกี่ยวกับหลอดเลือดสมองในสาขาประสาทวิทยาคลินิก ส่วนบทความที่เกี่ยวข้องจะกล่าวถึงการจัดการทางศัลยกรรมประสาท

Definition

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์คือการที่เลือดไหลออกนอกหลอดเลือดเข้าสู่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ ในรูปแบบที่ไม่ใช่การบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากการแตกของหลอดเลือดโป่งพองในสมอง และสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตสูงในช่วงแรกและภาวะแทรกซ้อนล่าช้าที่จำเพาะเจาะจง และจัดเป็นชนิดย่อยของโรคหลอดเลือดสมองภายใต้คำจำกัดความที่อิงเนื้อเยื่อ

Scope

บทความนี้ให้คำจำกัดความของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ว่าเป็นชนิดย่อยของโรคหลอดเลือดสมอง โดยเน้นที่ชนิดที่เกิดจากหลอดเลือดโป่งพอง และแนะนำการจัดระดับทางคลินิก ภาวะแทรกซ้อนของภาวะสมองขาดเลือดล่าช้า และหลักการของการรักษาหลอดเลือดโป่งพองที่แตก บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมทางการศึกษา และไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Core questions

• ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์คืออะไร และการมีเลือดออกในช่องนี้ทำให้เกิดอะไรขึ้น?
• เหตุใดภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ที่เกิดขึ้นเองส่วนใหญ่จึงเกิดจากหลอดเลือดโป่งพองที่แตก?
• มาตราส่วนการจัดระดับทางคลินิก เช่น Hunt and Hess อธิบายความรุนแรงอย่างไร?
• ภาวะสมองขาดเลือดล่าช้าคืออะไร และเหตุใดจึงมีความสำคัญต่อผลลัพธ์?

Key concepts

• ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์
• สาเหตุจากหลอดเลือดโป่งพองเทียบกับสาเหตุที่ไม่ใช่หลอดเลือดโป่งพอง
• ปวดศีรษะแบบฟ้าผ่า
• การจัดระดับ Hunt and Hess และ WFNS
• การตกเลือดซ้ำก่อนที่หลอดเลือดโป่งพองจะได้รับการรักษา
• ภาวะหลอดเลือดสมองหดเกร็ง
• ภาวะสมองขาดเลือดล่าช้า
• ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ

Mechanisms

เมื่อหลอดเลือดโป่งพองในสมองแตก เลือดแดงจะเข้าสู่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นและเกิดอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรงฉับพลันซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของเหตุการณ์นี้ จนกว่าหลอดเลือดโป่งพองที่แตกจะได้รับการรักษา มีความเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดซ้ำ ซึ่งทำให้อาการแย่ลง ดังนั้น การดูแลรักษาที่แน่นอนจึงมุ่งเป้าไปที่การแยกหลอดเลือดโป่งพองออกโดยการหนีบ (clipping) หรือการขดลวดในหลอดเลือด (endovascular coiling) (Molyneux et al., 2005) ในช่วงหลายวันหลังจากการตกเลือด ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะหลอดเลือดสมองหดเกร็ง (cerebral vasospasm) และภาวะสมองขาดเลือดล่าช้า ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการบาดเจ็บทุติยภูมิ ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus) อาจเกิดขึ้นได้เมื่อเลือดไปขัดขวางการไหลเวียนของของเหลวในไขสันหลัง มาตราส่วนการจัดระดับทางคลินิก เช่น Hunt and Hess สรุปความรุนแรงทางระบบประสาทเมื่อแรกรับและสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรค (Hunt & Hess, 1968) ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ที่มีอาการจัดเป็นชนิดย่อยของโรคหลอดเลือดสมองภายใต้คำจำกัดความที่อิงเนื้อเยื่อ (Sacco et al., 2013)

Clinical relevance

การทำความเข้าใจกลไก การจัดระดับ และภาวะแทรกซ้อนของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ช่วยสนับสนุนการอ่านวรรณกรรมด้านประสาทหลอดเลือดและการดูแลผู้ป่วยวิกฤตทางระบบประสาทอย่างมีวิจารณญาณ บทความนี้อธิบายว่าภาวะนี้มีลักษณะอย่างไรและมีการศึกษาอย่างไร ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาบุคคล ซึ่งขึ้นอยู่กับการประเมินทางคลินิกและแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน และเป็นความรับผิดชอบของทีมแพทย์ผู้รักษา (Hoh et al., 2023)

Epidemiology

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์จากหลอดเลือดโป่งพองเป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิดที่ไม่พบบ่อย แต่มีอัตราการเสียชีวิตสูงในช่วงแรกและมีความพิการอย่างมากในผู้รอดชีวิต ซึ่งมักส่งผลกระทบต่อผู้ที่มีอายุน้อยกว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดอื่น ๆ ผู้ป่วยส่วนน้อยที่เกิดขึ้นเองไม่ได้เกิดจากหลอดเลือดโป่งพอง รวมถึงภาวะเลือดออกรอบสมองส่วนกลาง (perimesencephalic hemorrhage) ซึ่งโดยทั่วไปแล้วมีอาการที่ไม่รุนแรงกว่า

Evidence & guidelines

การจัดระดับทางคลินิกมาจากมาตราส่วนเช่น Hunt and Hess (Hunt & Hess, 1968) การทดลอง International Subarachnoid Aneurysm Trial ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการรักษาหลอดเลือดโป่งพองที่แตก (Molyneux et al., 2005) และการจัดการร่วมสมัยสรุปอยู่ในแนวทางปฏิบัติของ AHA/ASA สำหรับภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์จากหลอดเลือดโป่งพองที่ต่อเนื่องกัน (Connolly et al., 2012; Hoh et al., 2023)

History

การจัดระดับทางคลินิกของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ได้รับการกำหนดอย่างเป็นทางการด้วยมาตราส่วน Hunt and Hess (1968) ซึ่งเชื่อมโยงความรุนแรงเมื่อแรกรับกับความเสี่ยงและระยะเวลาของการผ่าตัด จากนั้นการทดลอง International Subarachnoid Aneurysm Trial (Molyneux et al., 2005) ได้ปรับเปลี่ยนวิธีการรักษาหลอดเลือดโป่งพองที่แตก โดยเปรียบเทียบการหนีบด้วยการผ่าตัดกับการขดลวดในหลอดเลือด การตระหนักถึงภาวะสมองขาดเลือดล่าช้าว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่แตกต่างและสามารถระบุได้ ได้ปรับปรุงวิธีการศึกษาผลลัพธ์หลังจากการตกเลือดครั้งแรก

Debates

การหนีบเทียบกับการขดลวดในหลอดเลือดสำหรับหลอดเลือดโป่งพองที่แตก

การทดลองแบบสุ่มที่มีความสำคัญได้รายงานผลลัพธ์ระยะสั้นที่ดีกว่าด้วยการขดลวดในหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติเหมาะสม แต่ความทนทานในระยะยาว ความเสี่ยงของการตกเลือดซ้ำ และการคัดเลือกผู้ป่วยยังคงต้องพิจารณา ดังนั้นทางเลือกระหว่างวิธีการยังคงขึ้นอยู่กับแต่ละกรณี

Key figures

• William E. Hunt
• Andrew J. Molyneux
• Gabriel J. E. Rinkel
• Jan van Gijn

Seminal works

• hunt-hess-1968
• molyneux-2005
• hoh-2023

Frequently asked questions

อะไรคือสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ที่เกิดขึ้นเอง?

การแตกของหลอดเลือดโป่งพองในสมองเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ที่เกิดขึ้นเอง (ไม่ใช่การบาดเจ็บ) ผู้ป่วยส่วนน้อยไม่ได้เกิดจากหลอดเลือดโป่งพอง เช่น ภาวะเลือดออกรอบสมองส่วนกลาง

ภาวะสมองขาดเลือดล่าช้าคืออะไร?

เป็นการเสื่อมสภาพทางระบบประสาททุติยภูมิที่อาจเกิดขึ้นได้ในหลายวันหลังจากการตกเลือดครั้งแรก ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะหลอดเลือดสมองหดเกร็ง และเป็นสาเหตุสำคัญของการบาดเจ็บของสมองเพิ่มเติมหลังภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์จากหลอดเลือดโป่งพอง