พยาธิวิทยาศัลยกรรมหลอดเลือดสมอง

พยาธิวิทยาศัลยกรรมหลอดเลือดสมองเป็นสาขาหนึ่งของประสาทศัลยกรรมที่เกี่ยวข้องกับโรคทางโครงสร้างของหลอดเลือดแดง หลอดเลือดดำ และหลอดเลือดฝอยในสมองที่อาจแตก มีเลือดออก หรือทำให้การไหลเวียนเลือดบกพร่อง สาขานี้รวบรวมรอยโรคที่ศัลยแพทย์ระบบประสาทหลอดเลือดวินิจฉัยและจัดการ เช่น หลอดเลือดโป่งพอง ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (arteriovenous malformations) และความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยแบบ cavernous (cavernous malformations) เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid hemorrhage) และความผิดปกติของหลอดเลือดที่ตีบตัน เช่น โมยาโมยา (moyamoya) และให้ข้อมูลแก่ผู้อ่านเกี่ยวกับวิธีการนิยาม การจัดระดับ และการศึกษาภาวะเหล่านี้

Definition

พยาธิวิทยาศัลยกรรมหลอดเลือดสมองประกอบด้วยรอยโรคหลอดเลือดทางโครงสร้างของระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ หลอดเลือดโป่งพองในกะโหลกศีรษะ (intracranial aneurysms) ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (arteriovenous malformations) ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยแบบ cavernous (cavernous malformations) และโรคหลอดเลือดตีบตัน (steno-occlusive diseases) พร้อมด้วยผลที่ตามมาจากการตกเลือดและภาวะขาดเลือด ดังที่ได้ศึกษาและจัดการในสาขาประสาทศัลยกรรมหลอดเลือด

Scope

บทความในส่วนนี้จะให้ข้อมูลแก่ผู้อ่านเกี่ยวกับรอยโรคหลอดเลือดสมองที่สำคัญที่ได้รับการรักษาในสาขาประสาทศัลยกรรม และเชื่อมโยงไปยังบทความหัวข้อโดยละเอียดสำหรับแต่ละรอยโรค ครอบคลุมแนวคิดร่วมที่เกิดขึ้นซ้ำในภาวะเหล่านี้ เช่น ความเสี่ยงของการแตกและเลือดออก ระบบการจัดระดับรอยโรค ความแตกต่างระหว่างวิธีการผ่าตัดแบบเปิดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (open microsurgical) และวิธีการรักษาผ่านหลอดเลือด (endovascular approaches) และหลักฐานทางประวัติศาสตร์ธรรมชาติที่ใช้ในการตัดสินใจจัดการโรค บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมทางการศึกษา ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติทางคลินิก

Sub-topics

• Arteriovenous Malformation
• Cavernous Malformation
• Intracranial Aneurysm
• Moyamoya Disease
• Subarachnoid Hemorrhage

Core questions

• รอยโรคหลอดเลือดสมองทางโครงสร้างใดบ้างที่มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดอย่างมีนัยสำคัญ และประเมินความเสี่ยงนั้นอย่างไร?
• รอยโรคเหล่านี้ได้รับการจัดระดับอย่างไรเพื่ออธิบายความซับซ้อนและความยากลำบากในการรักษาที่คาดการณ์ไว้?
• หลักฐานแยกแยะสถานการณ์ที่สนับสนุนการผ่าตัดแบบเปิดด้วยกล้องจุลทรรศน์ การรักษาผ่านหลอดเลือด การฉายรังสี หรือการสังเกตการณ์อย่างไร?
• ข้อมูลประวัติธรรมชาติใดที่อธิบายการดำเนินโรคของรอยโรคแต่ละชนิดที่ไม่ได้รับการรักษา?

Key concepts

• ความเสี่ยงของการตกเลือดและการแตก
• ประวัติธรรมชาติเทียบกับความเสี่ยงจากการแทรกแซง
• ระบบการจัดระดับรอยโรค (เช่น Spetzler-Martin สำหรับ AVMs)
• การหนีบด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบเปิดเทียบกับการขดลวดผ่านหลอดเลือด
• การฉายรังสีแบบ Stereotactic สำหรับรอยโรคหลอดเลือด
• การฟื้นฟูหลอดเลือดสมอง (การทำทางเบี่ยง)
• เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางและเลือดออกในสมองเป็นผลลัพธ์ร่วมกัน

Mechanisms

รอยโรคในสาขานี้มีประเด็นร่วมกันคือ ความผิดปกติทางโครงสร้างของหลอดเลือดสมองที่อาจทำให้มีเลือดออกหรือขัดขวางการไหลเวียนของเลือด รอยโรคที่มีการไหลเวียนเลือดสูง เช่น หลอดเลือดโป่งพองแบบ saccular (saccular aneurysms) และความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (arteriovenous malformations) อาจแตกเข้าสู่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid space) หรือเนื้อสมอง รอยโรคที่มีการไหลเวียนเลือดต่ำ เช่น ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยแบบ cavernous (cavernous malformations) อาจมีเลือดออกด้วยแรงดันเลือดที่ต่ำกว่า แต่ก็ยังอาจทำให้เกิดความบกพร่องเฉพาะที่หรืออาการชักได้ โรคหลอดเลือดตีบตัน เช่น โมยาโมยา (moyamoya) ทำให้หลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ในกะโหลกศีรษะตีบแคบลงเรื่อยๆ และสร้างเครือข่ายหลอดเลือดเสริมที่เปราะบาง ซึ่งทำให้เกิดทั้งภาวะขาดเลือดและภาวะเลือดออก ระบบการจัดระดับ (เช่น การจัดระดับ Spetzler-Martin สำหรับความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ) จะแปลงลักษณะทางสัณฐานวิทยาของรอยโรคเป็นการประมาณความซับซ้อน และหลักฐานจากการศึกษาแบบสุ่มและแบบกลุ่มจะเปรียบเทียบความเสี่ยงของการแทรกแซงกับการดำเนินโรคตามธรรมชาติของการปล่อยรอยโรคทิ้งไว้โดยไม่รักษา

Clinical relevance

สาขานี้อธิบายว่าศัลยแพทย์ระบบประสาทหลอดเลือดจัดประเภทและให้เหตุผลเกี่ยวกับรอยโรคหลอดเลือดสมองอย่างไร และหลักฐานใดที่ใช้ในการตัดสินใจจัดการโรค โดยจะอธิบายว่าความเสี่ยงถูกกำหนดอย่างไร แทนที่จะเป็นการแนะนำการดูแลรายบุคคล การตัดสินใจว่าจะรักษาหรือไม่และอย่างไรสำหรับรอยโรคเฉพาะใดๆ ขึ้นอยู่กับผู้ป่วย ลักษณะของรอยโรค และแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน และเป็นความรับผิดชอบของทีมแพทย์ผู้รักษา

Epidemiology

รอยโรคหลอดเลือดสมองมีความชุกที่แตกต่างกันอย่างมาก: หลอดเลือดโป่งพองในกะโหลกศีรษะพบได้ในผู้ใหญ่ไม่กี่เปอร์เซ็นต์ ซึ่งส่วนใหญ่ไม่เคยแตก ในขณะที่ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (arteriovenous malformations) ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยแบบ cavernous (cavernous malformations) และโรคโมยาโมยา (moyamoya disease) นั้นหายากกว่ามาก เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid hemorrhage) ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากหลอดเลือดโป่งพองแตก เป็นรูปแบบของโรคหลอดเลือดสมองที่ค่อนข้างไม่พบบ่อยแต่มีอัตราการเสียชีวิตสูง ข้อมูลตัวเลขโดยละเอียดมีอยู่ในบทความหัวข้อแต่ละเรื่อง

Evidence & guidelines

การศึกษาแบบสุ่มและแบบกลุ่มที่เป็นจุดเด่นในสาขานี้ ได้แก่ การทดลอง International Subarachnoid Aneurysm Trial ที่เปรียบเทียบการหนีบ (clipping) และการขดลวด (coiling) สำหรับหลอดเลือดโป่งพองที่แตก (Molyneux et al., 2005) และระบบการจัดระดับ Spetzler-Martin สำหรับความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (Spetzler & Martin, 1986) องค์กรวิชาชีพ เช่น American Heart Association/American Stroke Association เผยแพร่แนวทางการจัดการโรค เช่น สำหรับภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางจากหลอดเลือดโป่งพอง (Hoh et al., 2023)

History

ประสาทศัลยกรรมหลอดเลือดพัฒนาขึ้นจากการความก้าวหน้าในการหนีบหลอดเลือดโป่งพองในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 และการนำกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัดมาใช้ ซึ่งทำให้การรักษาด้วยกล้องจุลทรรศน์สำหรับรอยโรคหลอดเลือดลึกเป็นไปได้ ระบบการจัดระดับ เช่น Spetzler-Martin (1986) ได้กำหนดมาตรฐานวิธีการอธิบายความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ การเพิ่มขึ้นของเทคนิคการรักษาผ่านหลอดเลือดในเวลาต่อมา ซึ่งได้รับการยืนยันจากการทดลอง International Subarachnoid Aneurysm Trial (Molyneux et al., 2005) ได้ปรับเปลี่ยนสาขานี้ให้กลายเป็นสาขาที่ต้องพิจารณาทางเลือกการผ่าตัดแบบเปิดและการผ่าตัดแบบรุกล้ำน้อยที่สุดเทียบกับความเสี่ยงของการดำเนินโรคตามธรรมชาติ

Key figures

• Robert F. Spetzler
• Andrew J. Molyneux
• Charles G. Drake
• M. Gazi Yaşargil

Seminal works

• molyneux-2005
• spetzler-martin-1986
• hoh-2023

Frequently asked questions

พยาธิวิทยาศัลยกรรมหลอดเลือดสมองครอบคลุมอะไรบ้าง?

ครอบคลุมรอยโรคหลอดเลือดทางโครงสร้างของสมองที่ได้รับการจัดการในสาขาประสาทศัลยกรรม ได้แก่ หลอดเลือดโป่งพองในกะโหลกศีรษะ (intracranial aneurysms) ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (arteriovenous malformations) ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยแบบ cavernous (cavernous malformations) โรคโมยาโมยา (moyamoya disease) และผลที่ตามมาจากการตกเลือด เช่น เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid hemorrhage)

วิธีการผ่าตัดแบบเปิดและการรักษาผ่านหลอดเลือดแตกต่างกันอย่างไร?

การผ่าตัดแบบเปิดด้วยกล้องจุลทรรศน์เป็นการรักษารอยโรคโดยตรงผ่านการผ่ากะโหลกศีรษะ (เช่น การหนีบหลอดเลือดโป่งพอง) ในขณะที่การรักษาผ่านหลอดเลือดเป็นการเข้าถึงรอยโรคผ่านหลอดเลือดโดยใช้สายสวน (catheters) (เช่น การขดลวด) การเลือกวิธีการขึ้นอยู่กับลักษณะของรอยโรคและข้อมูลจากการทดลอง บทความนี้อธิบายความแตกต่างมากกว่าการแนะนำวิธีใดวิธีหนึ่ง