ภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซากและการประเมินความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูก

การฝังตัวของตัวอ่อนต้องอาศัยตัวอ่อนที่มีความสมบูรณ์และเยื่อบุโพรงมดลูกที่พร้อมรับการฝังตัวภายในช่วงเวลาที่จำกัด และภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซาก (recurrent implantation failure) หมายถึงการไม่ตั้งครรภ์ซ้ำๆ หลังจากมีการย้ายตัวอ่อนคุณภาพดีหลายครั้ง บทความนี้ครอบคลุมถึงชีววิทยาของช่วงเวลาการฝังตัวของตัวอ่อน ปัจจัยด้านตัวอ่อน เยื่อบุโพรงมดลูก และกายวิภาคที่ถูกตรวจสอบว่าเป็นสาเหตุ รวมถึงการประเมินความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งเป็นประเด็นที่ยังคงมีการถกเถียงกันอย่างมาก

Definition

ภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซากโดยทั่วไปอธิบายว่าเป็นการไม่ตั้งครรภ์ซ้ำๆ ของตัวอ่อนคุณภาพดีที่ถูกย้ายหลังจากหลายรอบการรักษา หรือหลังจากจำนวนตัวอ่อนที่ย้ายสะสมถึงจำนวนหนึ่ง แม้ว่าจะยังไม่มีเกณฑ์เดียวที่ตกลงกันทั่วโลก; ความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial receptivity) คือสภาวะชั่วคราวที่เยื่อบุโพรงมดลูกอนุญาตให้ตัวอ่อนเกาะติดได้

Scope

บทความนี้ครอบคลุมแนวคิดและคำจำกัดความของภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซาก การทำงานร่วมกันระหว่างตัวอ่อนและเยื่อบุโพรงมดลูกที่เป็นพื้นฐานของช่วงเวลาการฝังตัวของตัวอ่อน ประเภทของปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (ตัวอ่อน เยื่อบุโพรงมดลูก กายวิภาคของมดลูก และระบบร่างกาย) และวิธีการที่เสนอเพื่อประเมินความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น การวิเคราะห์โปรไฟล์การแสดงออกของยีนในเยื่อบุโพรงมดลูก (transcriptomic endometrial profiling) บทความนี้เป็นแนวทางอ้างอิงและไม่ใช่แนวปฏิบัติทางคลินิก

Core questions

• อะไรคือนิยามของภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซาก และเหตุใดนิยามจึงยังไม่เป็นที่ยุติ?
• ช่วงเวลาการฝังตัวของตัวอ่อนคืออะไร และความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูกเกิดขึ้นได้อย่างไร?
• จะแยกแยะปัจจัยที่เกี่ยวข้องจากตัวอ่อน เยื่อบุโพรงมดลูก และกายวิภาคได้อย่างไร?
• การทดสอบความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูกสามารถทำนายหรือปรับปรุงผลลัพธ์ได้ดีเพียงใด?

Key concepts

• ภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซาก
• ช่วงเวลาการฝังตัวของตัวอ่อน
• ความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูก
• การทำงานร่วมกันระหว่างตัวอ่อนและเยื่อบุโพรงมดลูก
• การวิเคราะห์โปรไฟล์การแสดงออกของยีนเพื่อประเมินความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูก
• การประเมินโพรงมดลูก

Mechanisms

การฝังตัวที่ประสบความสำเร็จขึ้นอยู่กับตัวอ่อนที่มีความสามารถในการพัฒนาและมีโครโมโซมปกติ (euploid embryo) และเยื่อบุโพรงมดลูกที่พร้อมรับการฝังตัวในช่วงเวลาสั้นๆ หลังจากการได้รับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน เมื่อเยื่อบุผิวอนุญาตให้มีการเกาะติดและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงเป็น decidua ดังนั้น ความล้มเหลวอาจมีต้นกำเนิดจากตัวอ่อน (รวมถึงภาวะโครโมโซมผิดปกติ - aneuploidy) จากเยื่อบุโพรงมดลูกที่ไม่พร้อมรับการฝังตัวหรืออยู่ในระยะที่ไม่เหมาะสม จากความผิดปกติของโครงสร้างโพรงมดลูก หรือจากปัจจัยทางระบบร่างกาย ความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูกได้รับการระบุลักษณะโดยลายเซ็นการแสดงออกของยีน (transcriptomic signatures) ของเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งเป็นแรงจูงใจในการทดสอบที่มุ่งเป้าไปที่การกำหนดเวลาการย้ายตัวอ่อนให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคล ในขณะที่ความผิดปกติของโพรงมดลูกจะได้รับการประเมินด้วยการถ่ายภาพ

Clinical relevance

ภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซากเป็นผลลัพธ์ที่พบบ่อยและน่าหงุดหงิดในการเจริญพันธุ์โดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ และการขาดคำจำกัดความที่ตกลงกันทำให้การวิจัยและการเปรียบเทียบการรักษาทำได้ยาก บทความนี้สรุปชีววิทยาและแนวทางการประเมินเพื่อการอ้างอิง และไม่ได้แนะนำการทดสอบหรือการรักษาเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

การฝังตัวของตัวอ่อนเป็นขั้นตอนที่จำกัดอัตราความสำเร็จในการเจริญพันธุ์โดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ โดยตัวอ่อนที่ย้ายจำนวนมากไม่สามารถฝังตัวได้แม้จะมีรูปร่างที่ดี ผู้ป่วยส่วนน้อยประสบภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซากในหลายรอบการรักษา ความถี่ที่รายงานขึ้นอยู่กับคำจำกัดความที่ใช้และคุณภาพและจำนวนโครโมโซมของตัวอ่อนอย่างมาก

Evidence & guidelines

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบได้ตรวจสอบความแม่นยำในการวินิจฉัยด้วยการถ่ายภาพสำหรับความผิดปกติของโพรงมดลูกก่อนการเจริญพันธุ์โดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ และแนวทางปฏิบัติได้กล่าวถึงปัจจัยทางโครงสร้างของมดลูก คุณค่าทางคลินิกของการทดสอบความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยการวิเคราะห์โปรไฟล์การแสดงออกของยีนเพื่อกำหนดเวลาการย้ายตัวอ่อนยังคงเป็นที่ถกเถียงและไม่ได้รับการสนับสนุนอย่างสม่ำเสมอจากการทดลองผลลัพธ์ที่มีคุณภาพสูง

History

แนวคิดของช่วงเวลาการฝังตัวที่จำกัดเติบโตมาจากการศึกษาพัฒนาการของเยื่อบุโพรงมดลูกตลอดวงจรประจำเดือน การระบุอายุทางเนื้อเยื่อได้เปลี่ยนไปเป็นการระบุลักษณะทางโมเลกุล และการวิเคราะห์โปรไฟล์การแสดงออกของยีนในเยื่อบุโพรงมดลูกได้สร้างเครื่องมือที่มุ่งเป้าไปที่การปรับช่วงเวลาให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคล ในขณะเดียวกัน ภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซากได้กลายเป็นประเภททางคลินิกในการเจริญพันธุ์โดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ แม้ว่าขอบเขตของมันยังคงไม่แม่นยำ

Debates

การทดสอบความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูกช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่?

การทดสอบความพร้อมของเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยการวิเคราะห์โปรไฟล์การแสดงออกของยีนสามารถระบุช่วงเวลาที่เยื่อบุโพรงมดลูกพร้อมรับการฝังตัวได้ แต่การปรับเวลาการย้ายตัวอ่อนให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคลจะช่วยเพิ่มอัตราการคลอดบุตรที่มีชีวิตหรือไม่นั้นยังเป็นที่ถกเถียงและยังไม่ได้รับการยืนยันอย่างแข็งขัน

ควรนิยามภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซากอย่างไร?

จำนวนครั้งของการย้ายตัวอ่อนที่ล้มเหลวหรือจำนวนตัวอ่อนที่ล้มเหลวซึ่งถือเป็นภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซากยังไม่ได้รับการกำหนดมาตรฐาน ทำให้การเปรียบเทียบระหว่างการศึกษาทำได้ยาก

Key figures

• Carlos Simón
• Patricia Díaz-Gimeno
• Antonio Pellicer

Seminal works

• diaz-gimeno-2011
• seshadri-srt-2015

Frequently asked questions

ช่วงเวลาการฝังตัวของตัวอ่อนคืออะไร?

เป็นช่วงเวลาสั้นๆ ที่กำหนดโดยฮอร์โมน ซึ่งเยื่อบุโพรงมดลูกพร้อมรับการฝังตัวและตัวอ่อนสามารถเกาะติดได้ นอกช่วงเวลานี้ การฝังตัวของตัวอ่อนมีแนวโน้มที่จะไม่เกิดขึ้น

ภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซากเหมือนกับการแท้งบุตรซ้ำซากหรือไม่?

ไม่เหมือนกัน ภาวะไม่ตั้งครรภ์ซ้ำซากหมายถึงตัวอ่อนไม่สามารถฝังตัวได้ซ้ำๆ ในขณะที่การแท้งบุตรซ้ำซากหมายถึงการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นแล้วต้องสูญเสียไปซ้ำๆ ซึ่งเป็นการอธิบายความล้มเหลวในระยะที่แตกต่างกัน