ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการใช้ยาและภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพาริน (HIT)

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการใช้ยาคือภาวะที่จำนวนเกล็ดเลือดลดลงเนื่องจากการได้รับยา โดยส่วนใหญ่เกิดจากกลไกทางภูมิคุ้มกัน โดยมีแอนติบอดีที่ขึ้นกับยาไปทำลายเกล็ดเลือด และจำนวนเกล็ดเลือดมักจะกลับมาเป็นปกติเมื่อหยุดยา ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพาริน (HIT) เป็นรูปแบบที่แตกต่างและอันตราย: แอนติบอดีต่อเพลตเลตแฟกเตอร์ 4 ที่จับกับเฮพารินจะกระตุ้นเกล็ดเลือดและทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งความเสี่ยงหลักคือการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ไม่ใช่การตกเลือด

Definition

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการใช้ยาคือการลดลงของจำนวนเกล็ดเลือดที่เกิดจากยา ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดที่ขึ้นกับยา; ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพารินเป็นชนิดย่อยที่เกิดจากภูมิคุ้มกันและทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งเกิดจากแอนติบอดีต่อสารเชิงซ้อนเพลตเลตแฟกเตอร์ 4-เฮพารินที่กระตุ้นเกล็ดเลือด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมกลไกทางภูมิคุ้มกันของภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการใช้ยา พยาธิสรีรวิทยาและรูปแบบทางคลินิกที่แตกต่างกันของ HIT บทบาทของการให้คะแนนความน่าจะเป็นก่อนการทดสอบในกรณีที่สงสัย HIT และการทดสอบทางห้องปฏิบัติการที่ใช้เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและหัวข้อการศึกษาในสาขาพยาธิวิทยาโลหิตวิทยา และไม่ได้ให้รายการยาที่มีเกณฑ์ การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือคำแนะนำในการจัดการสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• ยาทำให้จำนวนเกล็ดเลือดลดลงได้อย่างไร?
• เหตุใดภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพารินจึงเกี่ยวข้องกับการเกิดลิ่มเลือดอุดตันมากกว่าการตกเลือด?
• ประเมินความน่าจะเป็นก่อนการทดสอบของ HIT อย่างไรก่อนการยืนยันทางห้องปฏิบัติการ?
• การทดสอบทางห้องปฏิบัติการใดที่สนับสนุนหรือปฏิเสธการวินิจฉัย HIT?

Key concepts

• แอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดที่ขึ้นกับยา
• ผลของยาต่อภูมิคุ้มกันเทียบกับผลที่ไม่ใช่ภูมิคุ้มกัน (การกดไขกระดูก)
• สารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกันเพลตเลตแฟกเตอร์ 4-เฮพาริน
• การกระตุ้นเกล็ดเลือดและภาวะลิ่มเลือดอุดตันใน HIT
• คะแนนความน่าจะเป็นก่อนการทดสอบ 4Ts
• การตรวจอิมมูโนแอสเซย์และการตรวจฟังก์ชันนัลแอสเซย์การกระตุ้นเกล็ดเลือด

Mechanisms

ในภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกันที่เกิดจากยาแบบคลาสสิก ยาหรือเมแทบอไลต์ของยาจะทำให้แอนติบอดีจับกับไกลโคโปรตีนของเกล็ดเลือด ซึ่งนำไปสู่การกำจัดเกล็ดเลือดที่เร็วขึ้น; จำนวนเกล็ดเลือดมักจะกลับมาเป็นปกติหลังจากหยุดยา (Aster & Bougie, 2007) HIT มีกลไกที่แตกต่างกัน: แอนติบอดี ซึ่งมักจะเป็น IgG จะจดจำนีโอเอพิโทปบนเพลตเลตแฟกเตอร์ 4 ที่จับกับเฮพาริน และสารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นจะเชื่อมโยงตัวรับ Fc ของเกล็ดเลือด ทำให้เกล็ดเลือดและระบบการแข็งตัวของเลือดทำงานผิดปกติจนเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ขัดแย้งกัน (Greinacher, 2015) เนื่องจากการวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการยังไม่สมบูรณ์ จึงมีการประเมินความน่าจะเป็นทางคลินิกก่อนการทดสอบเป็นอันดับแรก โดยทั่วไปใช้คะแนน 4Ts ซึ่งจะพิจารณาระดับและระยะเวลาของภาวะเกล็ดเลือดต่ำ การมีอยู่ของลิ่มเลือดอุดตัน และสาเหตุอื่นๆ (Lo et al., 2006) การตรวจอิมมูโนแอสเซย์จะตรวจหาแอนติบอดี anti-PF4/heparin ในขณะที่การตรวจฟังก์ชันนัลแอสเซย์จะวัดการกระตุ้นเกล็ดเลือดที่ขึ้นกับเฮพารินเพื่อยืนยันแอนติบอดีที่ก่อโรค (Cuker et al., 2018)

Clinical relevance

การแยกแยะภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการใช้ยาที่ไม่รุนแรงและสามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ออกจาก HIT เป็นสิ่งสำคัญในโลหิตวิทยาทางห้องปฏิบัติการ เนื่องจากทั้งสองมีความเสี่ยงหลักที่ตรงกันข้ามกัน คือการตกเลือดเทียบกับการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และต้องมีการรับรู้ที่แตกต่างกันมาก (Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018) บทความนี้อธิบายกลไกและแนวคิดการทดสอบ; เป็นการให้ความรู้และไม่ได้ให้เกณฑ์เฉพาะของยาหรือการจัดการยาต้านการแข็งตัวของเลือดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ยาหลายชนิดสามารถทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกันได้ แม้ว่าสำหรับส่วนใหญ่แล้วความสัมพันธ์นี้จะไม่พบบ่อย HIT เกิดขึ้นในผู้ป่วยส่วนน้อยที่ได้รับเฮพาริน และพบบ่อยกว่าในเฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วน (unfractionated heparin) มากกว่าเฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (low-molecular-weight heparin) และในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเมื่อเทียบกับผู้ป่วยทางอายุรกรรม; ความถี่ที่แน่นอนขึ้นอยู่กับประชากรและชนิดของเฮพาริน และมีรายละเอียดอยู่ในแนวทางที่อ้างถึง (Cuker et al., 2018)

History

การทำลายเกล็ดเลือดจากภูมิคุ้มกันที่เกิดจากยาได้รับการยอมรับจากกรณีต่างๆ เช่น ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกี่ยวข้องกับควินิน ซึ่งช่วยสร้างแนวคิดของแอนติบอดีที่ขึ้นกับยา (Aster & Bougie, 2007) ลักษณะการเกิดลิ่มเลือดอุดตันของ HIT และพื้นฐานของมันในแอนติบอดีต่อสารเชิงซ้อนเพลตเลตแฟกเตอร์ 4-เฮพารินได้รับการอธิบายในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 และการให้คะแนนก่อนการทดสอบและการทดสอบทางห้องปฏิบัติการที่เป็นมาตรฐานได้รับการพัฒนาในภายหลังเพื่อปรับปรุงการวินิจฉัย (Lo et al., 2006; Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018)

Debates

ควรวินิจฉัย HIT ที่สงสัยอย่างไรเมื่อการทดสอบยังไม่สมบูรณ์?

ไม่มีการทดสอบใดเพียงอย่างเดียวที่สามารถยืนยันและปฏิเสธ HIT ได้ ดังนั้นการวินิจฉัยจึงรวมความน่าจะเป็นทางคลินิกก่อนการทดสอบ เช่น คะแนน 4Ts เข้ากับการตรวจอิมมูโนแอสเซย์และการตรวจฟังก์ชันนัลแอสเซย์การกระตุ้นเกล็ดเลือด และลำดับและเกณฑ์ที่เหมาะสมที่สุดยังคงเป็นหัวข้อของแนวทางและการอภิปราย

Seminal works

• aster-2007
• greinacher-2015
• lo-2006
• cuker-2018

Frequently asked questions

เหตุใดภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพารินจึงอันตรายหากทำให้เกล็ดเลือดต่ำลง?

แม้ว่าจำนวนเกล็ดเลือดจะลดลง แต่แอนติบอดี HIT จะกระตุ้นเกล็ดเลือดที่เหลืออยู่และระบบการแข็งตัวของเลือด ดังนั้นอันตรายหลักคือการเกิดลิ่มเลือดใหม่ (ลิ่มเลือดอุดตัน) มากกว่าการตกเลือด ซึ่งทำให้ HIT แตกต่างจากสาเหตุส่วนใหญ่ของภาวะเกล็ดเลือดต่ำอื่นๆ

คะแนน 4Ts คืออะไร?

คะแนน 4Ts เป็นเครื่องมือทางคลินิกที่ประเมินความน่าจะเป็นก่อนการทดสอบของ HIT โดยให้คะแนนระดับของภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ระยะเวลาที่เกี่ยวข้องกับการได้รับเฮพาริน การมีอยู่ของลิ่มเลือดอุดตัน และว่ามีสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้หรือไม่ ซึ่งช่วยในการตัดสินใจว่าใครต้องการการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ