โรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสจากอิมมูนคอมเพล็กซ์

โรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสจากอิมมูนคอมเพล็กซ์ (Immune complex glomerulonephritis) เป็นประเภทกลไกการบาดเจ็บของโกลเมอรูลัสที่เกิดจากการสะสมของสารเชิงซ้อนแอนติเจน-แอนติบอดี (antigen-antibody complexes) ในโกลเมอรูลัส ซึ่งสามารถระบุได้ด้วยการตรวจอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ (immunofluorescence) ว่ามีลักษณะเป็นเม็ดเล็กๆ ของอิมมูโนโกลบูลินและคอมพลีเมนต์ โรคนี้รวมกลุ่มโรคหลายชนิดที่แตกต่างกัน — รวมถึงโรคไตไอจีเอ (IgA nephropathy), โรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสหลังการติดเชื้อ (post-infectious glomerulonephritis) และรูปแบบเมมเบรโนโพรลิเฟอเรทีฟ (membranoproliferative) หลายชนิด — ซึ่งมีกลไกการบาดเจ็บร่วมกันนี้

Definition

โรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสจากอิมมูนคอมเพล็กซ์คือการอักเสบของโกลเมอรูลัสที่เกิดจากการสะสมของสารเชิงซ้อนแอนติเจน-แอนติบอดีภายในโกลเมอรูลัส ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการย้อมติดอิมมูโนโกลบูลินและคอมพลีเมนต์เป็นเม็ดเล็กๆ เมื่อตรวจด้วยอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ ซึ่งแตกต่างจากรูปแบบพอลซิ-อิมมูนและแอนติ-จีบีเอ็ม

Scope

บทความนี้อธิบายถึงกลไกของอิมมูนคอมเพล็กซ์: สารเชิงซ้อนที่หมุนเวียนอยู่ในกระแสเลือดหรือที่เกิดขึ้นในตำแหน่ง (in-situ) เข้าไปสะสมในโกลเมอรูลัสได้อย่างไร การกระตุ้นคอมพลีเมนต์ขยายความเสียหายได้อย่างไร และรูปแบบการสะสมที่เป็นเม็ดเล็กๆ ที่เกิดขึ้นรวมกลุ่มโรคต่างๆ เข้าด้วยกันได้อย่างไร บทความนี้เปรียบเทียบประเภทนี้กับรูปแบบพอลซิ-อิมมูน (pauci-immune) และแอนติ-จีบีเอ็ม (anti-GBM) และใช้โรคไตไอจีเอและโรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสแบบเมมเบรโนโพรลิเฟอเรทีฟเป็นตัวอย่าง นี่คือคำอธิบายอ้างอิงของกลไกและการจำแนกประเภท ไม่ใช่แนวทางการรักษา

Core questions

• อิมมูนคอมเพล็กซ์ไปสะสมในเมซังเจียมและผนังหลอดเลือดฝอยได้อย่างไร?
• การกระตุ้นคอมพลีเมนต์มีบทบาทอย่างไรในการขยายความเสียหายของโกลเมอรูลัส?
• เหตุใดกลไกนี้จึงแสดงออกเป็นสเปกตรัมตั้งแต่ลักษณะเนฟริติกไปจนถึงเนฟโรติก?
• โรคใดบ้างที่มีรูปแบบการสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ร่วมกัน และแยกแยะความแตกต่างกันได้อย่างไร?

Key concepts

• รูปแบบอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์แบบเม็ดเล็กๆ (อิมมูนคอมเพล็กซ์)
• การก่อตัวของอิมมูนคอมเพล็กซ์ที่หมุนเวียนในกระแสเลือดเทียบกับการก่อตัวในตำแหน่ง
• การสะสมในเมซังเจียมเทียบกับการสะสมใต้เยื่อบุผนังหลอดเลือดเทียบกับการสะสมใต้เยื่อบุผิว
• การกระตุ้นคอมพลีเมนต์และภาวะคอมพลีเมนต์ต่ำในเลือด (hypocomplementaemia)
• โรคไตไอจีเอ
• โรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสหลังการติดเชื้อ
• โรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสแบบเมมเบรโนโพรลิเฟอเรทีฟ

Mechanisms

โรคโกลเมอรูลัสจากอิมมูนคอมเพล็กซ์เกิดขึ้นเมื่อสารเชิงซ้อนแอนติเจน-แอนติบอดีสะสมในโกลเมอรูลัส ไม่ว่าจะโดยการดักจับสารเชิงซ้อนที่เกิดขึ้นแล้วในกระแสเลือด หรือโดยการก่อตัวในตำแหน่ง (in-situ) ต่อต้านแอนติเจนที่ถูกปลูกฝังหรือแอนติเจนภายในร่างกาย ตำแหน่งของการสะสม — ในเมซังเจียม (mesangial), ใต้เยื่อบุผนังหลอดเลือด (subendothelial) หรือใต้เยื่อบุผิว (subepithelial) — กำหนดรูปแบบทางจุลพยาธิวิทยาและการแสดงออกทางคลินิก โดยการสะสมใต้เยื่อบุผนังหลอดเลือดและในเมซังเจียมมีแนวโน้มที่จะนำไปสู่การบาดเจ็บแบบโพรลิเฟอเรทีฟ (proliferative) และเนฟริติก (nephritic) ในขณะที่การสะสมใต้เยื่อบุผิวมีแนวโน้มที่จะนำไปสู่ภาพทางคลินิกแบบเนฟโรติก (nephrotic) มากกว่า สารเชิงซ้อนที่สะสมจะกระตุ้นคอมพลีเมนต์ และระดับการกระตุ้นอาจทำให้ระดับคอมพลีเมนต์ในกระแสเลือดลดลง ซึ่งเป็นคุณสมบัติการจำแนกที่มีประโยชน์ในบางรูปแบบ โรคไตไอจีเอเป็นตัวอย่างของการสะสมของสารเชิงซ้อนอิมมูน IgA1 ที่มีกาแลคโตสบกพร่อง (galactose-deficient IgA1 immune complexes) ในเมซังเจียม ในขณะที่รูปแบบเมมเบรโนโพรลิเฟอเรทีฟสะท้อนถึงการสะสมใต้เยื่อบุผนังหลอดเลือดเรื้อรังพร้อมกับการปรับโครงสร้างผนังหลอดเลือดฝอย; การจัดจำแนกใหม่ได้แยกโรคเมมเบรโนโพรลิเฟอเรทีฟที่เกิดจากอิมมูนคอมเพล็กซ์ออกจากโรคที่เกิดจากคอมพลีเมนต์มากขึ้น (Jennette 2012; Sethi 2012; Wyatt 2013; Donadio 2002)

Clinical relevance

ประเภทของอิมมูนคอมเพล็กซ์เป็นหลักการจัดระเบียบอ้างอิง: การระบุการสะสมที่เป็นเม็ดเล็กๆ จากการตรวจชิ้นเนื้อจะจัดกลุ่มอาการที่นำเสนอเข้ากับชุดของโรคและความสัมพันธ์ทางซีรั่มวิทยาที่เฉพาะเจาะจง และแยกออกจากความเสียหายแบบพอลซิ-อิมมูนและแอนติ-จีบีเอ็ม บทความนี้อธิบายกรอบแนวคิดและกลไกพื้นฐานดังกล่าว; ไม่ได้ให้เกณฑ์การวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งเป็นสิ่งที่แนวทางปฏิบัติปัจจุบันและแพทย์ผู้ดูแลเป็นผู้ดำเนินการ

Epidemiology

โรคจากอิมมูนคอมเพล็กซ์รวมถึงโรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสที่พบบ่อยที่สุดบางชนิด: โรคไตไอจีเอเป็นหนึ่งในโรคโกลเมอรูลัสปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดทั่วโลก โรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสหลังการติดเชื้อยังคงมีความสำคัญโดยเฉพาะในเด็กและในบางภูมิภาค และรูปแบบเมมเบรโนโพรลิเฟอเรทีฟพบน้อยกว่า ความถี่แตกต่างกันไปตามอายุ ภูมิศาสตร์ และแนวปฏิบัติในการตรวจชิ้นเนื้อ (Wyatt 2013; Sethi 2012; Rovin 2021)

History

การรับรู้ว่าโรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสหลายชนิดมีการสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์เกิดขึ้นหลังจากการประยุกต์ใช้อิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์และกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 ซึ่งแยกรูปแบบที่เป็นเม็ดเล็กๆ (อิมมูนคอมเพล็กซ์) ออกจากรูปแบบที่เป็นเส้นตรง (แอนติ-จีบีเอ็ม) และรูปแบบพอลซิ-อิมมูน โรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสแบบเมมเบรโนโพรลิเฟอเรทีฟ ซึ่งในอดีตถูกกำหนดโดยลักษณะที่เห็นด้วยกล้องจุลทรรศน์แสง ได้รับการจัดระเบียบใหม่ในภายหลังโดยอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์เป็นรูปแบบที่เกิดจากอิมมูนคอมเพล็กซ์และรูปแบบที่เกิดจากคอมพลีเมนต์ (Sethi 2012; Jennette 2012)

Debates

ควรจำแนกโรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสแบบเมมเบรโนโพรลิเฟอเรทีฟอย่างไร?

การประเมินใหม่ได้เปลี่ยนจากการจำแนกประเภทแบบเก่าด้วยกล้องจุลทรรศน์แสงไปสู่แผนการจำแนกตามอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ ซึ่งแยกโรคที่เกิดจากอิมมูนคอมเพล็กซ์ออกจากโรคไตที่เกิดจากคอมพลีเมนต์ (C3 glomerulopathy) ซึ่งสะท้อนถึงกลไกที่แตกต่างกันแม้จะมีรูปแบบทางจุลพยาธิวิทยาที่คล้ายกัน

Key figures

• J. Charles Jennette
• Sanjeev Sethi
• Fernando C. Fervenza
• Bruce A. Julian

Seminal works

• jennette2012
• sethi2012
• wyatt2013

Frequently asked questions

โรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสจากอิมมูนคอมเพล็กซ์แตกต่างจากโรคพอลซิ-อิมมูนอย่างไร?

เมื่อตรวจด้วยอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ โรคจากอิมมูนคอมเพล็กซ์จะแสดงการสะสมของอิมมูโนโกลบูลินและคอมพลีเมนต์เป็นเม็ดเล็กๆ ในขณะที่โรคพอลซิ-อิมมูน (โดยทั่วไปเกี่ยวข้องกับ ANCA) จะมีการย้อมติดน้อยหรือไม่ติดเลย แม้จะมีการอักเสบที่รุนแรงก็ตาม

ระดับคอมพลีเมนต์มีความสำคัญอย่างไรในโรคบางชนิดเหล่านี้?

เนื่องจากอิมมูนคอมเพล็กซ์ที่สะสมสามารถกระตุ้นคอมพลีเมนต์ได้ ระดับคอมพลีเมนต์ในกระแสเลือดอาจลดลงในโรคไตอักเสบโกลเมอรูลัสจากอิมมูนคอมเพล็กซ์บางชนิด; รูปแบบการใช้คอมพลีเมนต์ถูกใช้เป็นเบาะแสอ้างอิงในการจำแนกประเภท