การจัดการสารน้ำและการปรับภาวะการไหลเวียนโลหิตให้เหมาะสม

การจัดการสารน้ำคือการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อรักษาระดับปริมาตรในหลอดเลือดและการไหลเวียนของเนื้อเยื่อระหว่างการผ่าตัด และการปรับภาวะการไหลเวียนโลหิตให้เหมาะสมคือความพยายามที่กว้างขึ้น ซึ่งมักจะได้รับคำแนะนำจากตัวแปรการไหลเวียนโลหิตที่วัดได้ เพื่อรักษาระดับปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจและการนำส่งออกซิเจนให้เพียงพอ ทั้งสองอย่างนี้จะพิจารณาว่าควรให้สารน้ำปริมาณเท่าใด ชนิดใด และจะปรับให้เข้ากับการตอบสนองของผู้ป่วยที่วัดได้อย่างไร

Definition

การจัดการสารน้ำในระยะผ่าตัดคือการใช้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อรักษาระดับปริมาตรในหลอดเลือดและการไหลเวียนระหว่างการผ่าตัด; การปรับภาวะการไหลเวียนโลหิตให้เหมาะสม (รวมถึงการบำบัดที่มุ่งเน้นเป้าหมาย) คือการปรับสารน้ำ และในกรณีที่ระบุ การแทรกแซงการไหลเวียนโลหิตอื่นๆ ให้เข้ากับเป้าหมายที่กำหนดโดยตัวแปรที่ได้รับการติดตาม เช่น ปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจต่อครั้ง หรือปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมวัตถุประสงค์ทางสรีรวิทยาของการบำบัดด้วยสารน้ำในระยะผ่าตัด แนวคิดของการตอบสนองต่อสารน้ำ การเปรียบเทียบชนิดของสารน้ำ เช่น สารละลายคริสตัลลอยด์แบบสมดุลและน้ำเกลือ และแนวทางที่มุ่งเน้นเป้าหมายที่ปรับสารน้ำและการแทรกแซงอื่นๆ ให้เข้ากับตัวแปรที่ได้รับการติดตาม หัวข้อนี้สรุปหลักฐานเกี่ยวกับกลยุทธ์เหล่านี้เพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง โดยไม่ได้ให้ปริมาณสารน้ำ อัตรา หรือแผนการจัดการรายบุคคล

Core questions

• เป้าหมายทางสรีรวิทยาของการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำระหว่างการผ่าตัดคืออะไร?
• ประเมินการตอบสนองต่อสารน้ำอย่างไร และทำไมจึงสำคัญ?
• สารละลายคริสตัลลอยด์แบบสมดุลและน้ำเกลือแตกต่างกันอย่างไร และหลักฐานแสดงอะไรบ้าง?
• การบำบัดภาวะการไหลเวียนโลหิตที่มุ่งเน้นเป้าหมายคืออะไร และหลักฐานสนับสนุนมีความแข็งแกร่งเพียงใด?

Key concepts

• ปริมาตรในหลอดเลือดและการไหลเวียนของเนื้อเยื่อ
• การตอบสนองต่อสารน้ำและความสัมพันธ์ของแฟรงก์-สตาร์ลิง
• คริสตัลลอยด์เทียบกับคอลลอยด์; สารละลายแบบสมดุลเทียบกับน้ำเกลือ
• การบำบัดภาวะการไหลเวียนโลหิตที่มุ่งเน้นเป้าหมาย (นำโดยปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจ)
• ตัวแปรทางพลวัตของการไหลเวียนโลหิตเป็นเป้าหมายในการปรับปริมาณ
• ความเสี่ยงของการให้สารน้ำน้อยเกินไปและมากเกินไป

Mechanisms

การจัดการสารน้ำขึ้นอยู่กับความสัมพันธ์ของแฟรงก์-สตาร์ลิง (Frank-Starling relationship): การเพิ่มพรีโหลดของหัวใจจะเพิ่มปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจต่อครั้งก็ต่อเมื่อหัวใจทำงานอยู่ในส่วนที่ชันของกราฟ ดังนั้น ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อสารน้ำจะได้รับผลผลิตจากการเพิ่มปริมาตร ในขณะที่ผู้ที่ไม่ตอบสนองจะไม่ได้รับ การประเมินการตอบสนอง ซึ่งเพิ่มขึ้นด้วยดัชนีพลวัต (dynamic indices) แทนที่จะเป็นความดันคงที่ มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้สารน้ำเฉพาะเมื่อจะช่วยเพิ่มผลผลิตเท่านั้น เนื่องจากทั้งสารน้ำที่ไม่เพียงพอและมากเกินไปล้วนก่อให้เกิดอันตราย การเลือกชนิดของสารน้ำก็มีความสำคัญเช่นกัน: สารน้ำเกลือที่มีคลอไรด์สูงในปริมาณมากอาจทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากคลอไรด์สูง (hyperchloremic acidosis) ซึ่งเป็นแรงจูงใจในการเปรียบเทียบกับสารละลายคริสตัลลอยด์แบบสมดุล การบำบัดที่มุ่งเน้นเป้าหมาย (goal-directed therapy) ทำให้การปรับให้เหมาะสมเป็นไปได้โดยการปรับสารน้ำ และบางครั้งก็ใช้สารที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดหรือสารเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ เพื่อรักษาระดับเป้าหมายที่ได้รับการติดตาม เช่น ปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจต่อครั้ง หรือปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจ โดยมีเป้าหมายเพื่อให้การนำส่งออกซิเจนตรงกับความต้องการ

Clinical relevance

กลยุทธ์การจัดการสารน้ำและภาวะการไหลเวียนโลหิตในระยะผ่าตัดมีอิทธิพลต่อการไหลเวียนและเป็นประเด็นสำคัญของการแพทย์ในระยะผ่าตัด โดยทั้งสารน้ำที่น้อยเกินไปและมากเกินไปล้วนเชื่อมโยงกับภาวะแทรกซ้อน บทความนี้อธิบายแนวคิดและสรุปหลักฐานจากการทดลองเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง โดยไม่ได้ระบุทางเลือกของสารน้ำ ปริมาณ เป้าหมาย หรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Evidence & guidelines

การทดลองแบบสุ่มและงานวิจัยทบทวนอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดภาวะการไหลเวียนโลหิตที่นำโดยปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจในการผ่าตัดระบบทางเดินอาหารที่สำคัญ ไม่พบการลดลงอย่างชัดเจนในผลลัพธ์หลัก ซึ่งแสดงให้เห็นถึงหลักฐานที่ไม่แน่นอนเกี่ยวกับการบำบัดที่มุ่งเน้นเป้าหมาย งานวิจัยทบทวนอย่างเป็นระบบสนับสนุนการใช้ดัชนีพลวัตมากกว่าความดันคงที่ในการทำนายการตอบสนองต่อสารน้ำ การทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ที่เปรียบเทียบสารละลายคริสตัลลอยด์แบบสมดุลกับน้ำเกลือให้ข้อมูลในการถกเถียงเรื่องชนิดของสารน้ำ หัวข้อนี้สรุปหลักฐานดังกล่าวมากกว่าที่จะแนะนำกลยุทธ์ใดกลยุทธ์หนึ่ง

History

การปฏิบัติการให้สารน้ำในระยะผ่าตัดในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาได้เปลี่ยนจากการให้สารน้ำตามแผนที่กำหนดและปริมาณมาก ไปสู่การปรับปริมาณตามแต่ละบุคคลและตามการตอบสนอง โดยได้รับการสนับสนุนจากการติดตามปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจที่รุกล้ำน้อยลง การบำบัดภาวะการไหลเวียนโลหิตที่มุ่งเน้นเป้าหมายได้รับการศึกษาในการทดลองจำนวนมากโดยมีผลลัพธ์ที่หลากหลาย และการทดลองขนาดใหญ่ที่เกิดขึ้นพร้อมกันได้ทบทวนสมมติฐานที่มีมานานเกี่ยวกับชนิดของสารน้ำ โดยเปรียบเทียบสารละลายแบบสมดุลกับน้ำเกลือ

Debates

การบำบัดภาวะการไหลเวียนโลหิตที่มุ่งเน้นเป้าหมายช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่?

การทดลองเกี่ยวกับการปรับสารน้ำและภาวะการไหลเวียนโลหิตให้เหมาะสมโดยนำโดยปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจให้ผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกัน โดยการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่และงานวิจัยทบทวนอย่างเป็นระบบไม่สามารถยืนยันประโยชน์ที่ชัดเจนในผลลัพธ์หลัก ทำให้คุณค่าและการประยุกต์ใช้แนวทางนี้ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

สารละลายคริสตัลลอยด์แบบสมดุลหรือน้ำเกลือ?

ความกังวลว่าน้ำเกลือที่มีคลอไรด์สูงอาจทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากคลอไรด์สูงและเป็นอันตราย กระตุ้นให้มีการเปรียบเทียบแบบสุ่มขนาดใหญ่กับสารละลายคริสตัลลอยด์แบบสมดุล ซึ่งผลการวิจัยให้ข้อมูลแต่ยังไม่สามารถตัดสินใจเลือกชนิดของสารน้ำเพื่อการช่วยชีวิตได้อย่างสมบูรณ์

Key figures

• Rupert M. Pearse
• Paul E. Marik
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• pearse-2014
• marik-2009

Frequently asked questions

การตอบสนองต่อสารน้ำคืออะไร?

การตอบสนองต่อสารน้ำคือคุณสมบัติของการไหลเวียนโลหิตที่การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำจะเพิ่มปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจต่อครั้งหรือปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจอย่างมีนัยสำคัญ การประเมินสิ่งนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อระบุผู้ป่วยที่จะได้รับประโยชน์จากสารน้ำและหลีกเลี่ยงการให้สารน้ำแก่ผู้ที่ไม่ได้รับประโยชน์

การบำบัดภาวะการไหลเวียนโลหิตที่มุ่งเน้นเป้าหมายคืออะไร?

เป็นแนวทางที่ปรับสารน้ำ และบางครั้งก็ใช้สารที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดหรือสารเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ ให้เข้ากับเป้าหมายการไหลเวียนโลหิตที่ได้รับการติดตาม เช่น ปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจต่อครั้ง หรือปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจ โดยมีเป้าหมายเพื่อปรับการนำส่งออกซิเจนให้เหมาะสม หลักฐานเกี่ยวกับประโยชน์ของแนวทางนี้ยังคงหลากหลาย