สมดุลของเหลวและการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

สมดุลของเหลวและการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเกี่ยวข้องกับการติดตามน้ำในร่างกายและการให้สารน้ำผ่านระบบไหลเวียนโลหิตดำ ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตและฉุกเฉิน พยาบาลจะบันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับและขับออก ประเมินสถานะปริมาตรสารน้ำ และให้สารละลายคริสตัลลอยด์หรือคอลลอยด์เพื่อฟื้นฟูปริมาตรสารน้ำที่ไหลเวียนอยู่ พร้อมทั้งเฝ้าระวังผลที่ตามมาจากการให้สารน้ำน้อยเกินไปหรือมากเกินไป

Definition

สมดุลของเหลวคือภาวะที่ปริมาณน้ำที่ได้รับเท่ากับปริมาณที่ขับออก และช่องว่างของเหลวในร่างกายมีการเติมเต็มอย่างเหมาะสม; การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำคือการให้สารน้ำโดยตรงเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตดำเพื่อรักษาสมดุลดังกล่าว

Scope

บทความนี้ครอบคลุมแนวคิดของสมดุลของเหลว — ความสัมพันธ์ระหว่างการได้รับ การขับออก และการกระจายตัวของน้ำในช่องว่างต่างๆ ของร่างกาย — และประเภทของสารน้ำทางหลอดเลือดดำที่ใช้ในการรักษาสมดุลดังกล่าว โดยหลักคือคริสตัลลอยด์และคอลลอยด์ นอกจากนี้ยังกล่าวถึงวิธีการประเมินสถานะของเหลวและหลักฐานเชิงประจักษ์ที่เปรียบเทียบประเภทของสารน้ำ โดยถือเป็นข้อมูลอ้างอิงที่จำเป็นมากกว่าจะเป็นข้อกำหนดสำหรับแผนการให้สารน้ำของผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Core questions

• สถานะปริมาตรสารน้ำและสมดุลของเหลวของผู้ป่วยได้รับการประเมินที่ข้างเตียงและผ่านการติดตามอย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างสารละลายคริสตัลลอยด์กับคอลลอยด์ และหลักฐานแสดงให้เห็นอะไรเกี่ยวกับการใช้งาน?
• ผลที่ตามมาจากการให้สารน้ำไม่เพียงพอและการให้สารน้ำมากเกินไปคืออะไร?

Key concepts

• การได้รับและการขับออก (แผนภูมิสมดุลของเหลว)
• การประเมินสถานะปริมาตรสารน้ำ
• สารละลายคริสตัลลอยด์
• สารละลายคอลลอยด์
• สารละลายสมดุลเทียบกับน้ำเกลือปกติ
• การช่วยชีวิตด้วยสารน้ำ
• ภาวะสารน้ำเกิน
• สารน้ำเพื่อการบำรุงรักษาเทียบกับสารน้ำเพื่อการช่วยชีวิต

Mechanisms

น้ำในร่างกายทั้งหมดกระจายอยู่ในช่องว่างภายในเซลล์และภายนอกเซลล์ และการเคลื่อนที่ของน้ำระหว่างช่องว่างเหล่านี้ถูกควบคุมโดยแรงออสโมติกและแรงไฮโดรสแตติก (Starling); ระบบไตและฮอร์โมนจะปรับการขับออกให้สอดคล้องกับการได้รับ (Knepper et al., 2015) สารละลายคริสตัลลอยด์จะกระจายตัวตามปริมาณอิเล็กโทรไลต์ โดยสารน้ำไอโซโทนิกจะขยายช่องว่างภายนอกเซลล์ ในขณะที่คอลลอยด์มีโมเลกุลขนาดใหญ่กว่าซึ่งมีจุดประสงค์ให้อยู่ในช่องว่างภายในหลอดเลือดนานขึ้น การช่วยชีวิตมีเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูปริมาตรสารน้ำที่ไหลเวียนอย่างมีประสิทธิภาพในภาวะช็อก ในขณะที่สารน้ำเพื่อการบำรุงรักษาจะทดแทนการสูญเสียที่จำเป็นอย่างต่อเนื่อง ทั้งภาวะพร่องสารน้ำในหลอดเลือดและการมีสารน้ำเกินล้วนมีผลเสียทางสรีรวิทยา (Myburgh & Mythen, 2013)

Clinical relevance

การติดตามสมดุลของเหลวและการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเป็นความรับผิดชอบในชีวิตประจำวันของการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตและฉุกเฉิน และความเข้าใจในประเภทของสารน้ำและหลักฐานที่สนับสนุนการใช้จะช่วยส่งเสริมการปฏิบัติงานอย่างมีข้อมูล เนื้อหานี้อธิบายแนวคิดและหลักฐานเพื่อการอ้างอิงและการศึกษา; ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติสำหรับการเลือก การให้ยา หรือการปรับขนาดยาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Evidence & guidelines

การทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ได้เปรียบเทียบสารละลายคริสตัลลอยด์แบบสมดุลกับน้ำเกลือปกติในผู้ป่วยวิกฤตและผู้ป่วยที่ไม่วิกฤตที่เป็นผู้ใหญ่ โดยพิจารณาผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับไต (Semler et al., 2018; Self et al., 2018) การทดลอง CHEST ได้เปรียบเทียบไฮดรอกซีเอทิลสตาร์ชกับน้ำเกลือสำหรับการช่วยชีวิตในหอผู้ป่วยหนัก (Myburgh et al., 2012) และการทบทวนที่กว้างขึ้นได้สรุปสรีรวิทยาเปรียบเทียบและหลักฐานเกี่ยวกับสารน้ำเพื่อการช่วยชีวิต (Myburgh & Mythen, 2013)

Debates

คริสตัลลอยด์แบบสมดุลเทียบกับน้ำเกลือปกติ

การทดลองได้ตรวจสอบว่าคริสตัลลอยด์แบบบัฟเฟอร์และสมดุลช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับไตได้หรือไม่เมื่อเทียบกับน้ำเกลือ 0.9% ซึ่งเป็นข้อมูลสำหรับการอภิปรายที่ยาวนานเกี่ยวกับสารน้ำเพื่อการช่วยชีวิตเริ่มต้นที่เหมาะสมที่สุด

บทบาทของคอลลอยด์สังเคราะห์

หลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่เปรียบเทียบไฮดรอกซีเอทิลสตาร์ชกับคริสตัลลอยด์ได้ก่อให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยของคอลลอยด์สังเคราะห์สำหรับการช่วยชีวิตในผู้ป่วยวิกฤต

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018
• myburgh-2012

Frequently asked questions

คริสตัลลอยด์กับคอลลอยด์ต่างกันอย่างไร?

คริสตัลลอยด์เป็นสารละลายของโมเลกุลขนาดเล็ก (เช่น น้ำเกลือหรือสารละลายอิเล็กโทรไลต์แบบสมดุล) ที่กระจายตัวผ่านช่องว่างภายนอกเซลล์ ในขณะที่คอลลอยด์มีโมเลกุลขนาดใหญ่กว่าซึ่งมีจุดประสงค์ให้อยู่ในช่องว่างภายในหลอดเลือดนานขึ้น การทดลองได้ตั้งคำถามถึงความปลอดภัยของคอลลอยด์สังเคราะห์บางชนิดสำหรับการช่วยชีวิต

เหตุใดการติดตามสมดุลของเหลวจึงมีความสำคัญในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต?

ทั้งการมีสารน้ำไม่เพียงพอและมากเกินไปล้วนนำไปสู่ผลเสีย — น้อยเกินไปอาจทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตพร่อง ในขณะที่มากเกินไปอาจทำให้เกิดอาการบวมน้ำและภาวะเลือดคั่งในอวัยวะต่างๆ — ดังนั้นการติดตามการได้รับ การขับออก และสถานะปริมาตรสารน้ำจึงช่วยให้แพทย์รับรู้และตอบสนองต่อภาวะเหล่านี้ได้