ทารกคลอดก่อนกำหนดมาก (23–28 สัปดาห์)

ทารกคลอดก่อนกำหนดมาก ซึ่งหมายถึงทารกที่คลอดในช่วงประมาณ 23 ถึง 28 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ เป็นทารกที่คลอดเมื่ออวัยวะต่างๆ ยังไม่สมบูรณ์อย่างมาก หรือใกล้เคียงกับขีดจำกัดของการมีชีวิตรอด ทารกกลุ่มนี้คิดเป็นสัดส่วนเพียงเล็กน้อยของการเกิดทั้งหมด แต่กลับเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดและความพิการระยะยาว การดูแลทารกกลุ่มนี้ก่อให้เกิดคำถามที่ยากที่สุดบางประการในเวชศาสตร์ทารกแรกเกิด

Definition

ทารกคลอดก่อนกำหนดมาก คือทารกที่คลอดก่อนประมาณ 28 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ ซึ่งในที่นี้กำหนดไว้ที่ประมาณ 23 ถึง 28 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงที่ครอบคลุมขีดจำกัดของการมีชีวิตรอดในปัจจุบันที่การรอดชีวิตเป็นไปได้ด้วยการดูแลอย่างเข้มข้น

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงคำจำกัดความของการคลอดก่อนกำหนดมาก ความไม่สมบูรณ์ทางสรีรวิทยาที่เป็นสาเหตุของภาวะแทรกซ้อนเฉพาะตัว อัตราการรอดชีวิตและผลลัพธ์ทางพัฒนาการระบบประสาทที่บันทึกไว้ในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ และแนวคิดเรื่องขีดจำกัดของการมีชีวิตรอด บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงพรรณนา ไม่ใช่แนวทางในการจัดการทางคลินิกหรือการตัดสินใจเกี่ยวกับการช่วยชีวิต

Core questions

• อะไรทำให้ช่วงประมาณ 23 ถึง 28 สัปดาห์เป็นขีดจำกัดของการมีชีวิตรอด?
• ภาวะแทรกซ้อนใดที่เกิดจากความไม่สมบูรณ์ของอวัยวะโดยตรงที่สุดในช่วงอายุครรภ์นี้?
• อัตราการรอดชีวิตและความพิการเปลี่ยนแปลงอย่างไรในแต่ละสัปดาห์ในช่วงนี้?
• ผู้รอดชีวิตจากการคลอดก่อนกำหนดมากมีผลลัพธ์ระยะยาวอย่างไร?

Key concepts

• ขีดจำกัดของการมีชีวิตรอด
• การคลอดใกล้คลอด
• ความไม่สมบูรณ์ของอวัยวะ (ปอด สมอง ลำไส้)
• ความสัมพันธ์ของการรอดชีวิตกับอายุครรภ์
• ความบกพร่องทางพัฒนาการระบบประสาท
• สาเหตุและช่วงเวลาของการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด

Mechanisms

ในช่วง 23 ถึง 28 สัปดาห์ ปอดมีโครงสร้างที่ไม่สมบูรณ์และขาดสารลดแรงตึงผิว เนื้อเยื่อเจอร์มินัลในสมองเปราะบางและมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออก ลำไส้เสี่ยงต่อการบาดเจ็บจากเนื้อตาย และการควบคุมอุณหภูมิ การป้องกันภูมิคุ้มกัน และการทำงานของเกราะป้องกันผิวหนังยังพัฒนาไม่เต็มที่ ความไม่สมบูรณ์เหล่านี้เป็นสาเหตุของภาวะแทรกซ้อนเฉพาะตัวของการคลอดก่อนกำหนดมาก และการพึ่งพาอย่างมากของการรอดชีวิตในแต่ละสัปดาห์ของการตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น กลุ่มประชากรขนาดใหญ่ได้ระบุสาเหตุหลักและช่วงเวลาของการเสียชีวิต ในขณะที่การศึกษาติดตามผลระยะยาวได้บันทึกอัตราความพิการทางพัฒนาการระบบประสาทที่สูงขึ้นในกลุ่มผู้รอดชีวิต

Clinical relevance

ผลลัพธ์ที่ขีดจำกัดของการมีชีวิตรอดเป็นข้อมูลสำคัญสำหรับการให้คำปรึกษา การกำหนดการพยากรณ์โรค และการถกเถียงในวงกว้างเกี่ยวกับการดูแลเชิงรุก ทำให้เป็นหนึ่งในประเด็นที่มีความท้าทายทางจริยธรรมและทางคลินิกมากที่สุดในเวชศาสตร์ทารกแรกเกิด บทความนี้สรุปหลักฐานเชิงพรรณนาเกี่ยวกับการรอดชีวิตและความพิการ โดยไม่ได้ให้คำแนะนำสำหรับการช่วยชีวิต การรักษา หรือการตัดสินใจให้คำปรึกษาเป็นรายบุคคล

Epidemiology

อัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงใกล้คลอด โดยต่ำมากในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยที่สุด และสูงขึ้นอย่างมากเมื่อถึง 27 ถึง 28 สัปดาห์ และแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศและศูนย์ตามความเข้มข้นของการดูแลทารกแรกเกิด การศึกษาประชากร เช่น กลุ่ม EXPRESS ในสวีเดน ได้บันทึกความแตกต่างเหล่านี้ และการศึกษาติดตามผลรวมถึงกลุ่ม EPICure รายงานอัตราความพิการทางพัฒนาการระบบประสาทระดับปานกลางถึงรุนแรงในกลุ่มผู้รอดชีวิต ในขณะที่ข้อมูลเครือข่ายขนาดใหญ่ได้ชี้แจงสาเหตุและช่วงเวลาของการเสียชีวิต

Evidence & guidelines

หลักฐานสำคัญมาจากกลุ่มประชากรและเครือข่าย (เช่น EXPRESS, EPICure และ Neonatal Research Network) ที่รายงานอัตราการรอดชีวิต การเจ็บป่วย และผลลัพธ์ระยะยาวตามสัปดาห์ของการตั้งครรภ์ องค์กรวิชาชีพออกแนวทางกรอบการดูแลทารกใกล้คลอดและการตัดสินใจร่วมกัน ซึ่งจำเพาะตามอายุครรภ์และอยู่นอกเหนือขอบเขตเชิงพรรณนาของบทความนี้

History

เกณฑ์การมีชีวิตรอดลดลงตลอดหลายทศวรรษ เนื่องจากการบำบัดด้วยสารลดแรงตึงผิว สเตียรอยด์ก่อนคลอด และความก้าวหน้าในการดูแลทารกแรกเกิดอย่างเข้มข้นได้ขยายการรอดชีวิตไปสู่ทารกที่อายุน้อยลงเรื่อยๆ กลุ่มประชากรระดับชาติ เช่น EPICure ในสหราชอาณาจักร และ EXPRESS ในสวีเดน ร่วมกับเครือข่ายการวิจัยขนาดใหญ่ ได้บันทึกการรอดชีวิตและความพิการที่ขีดจำกัดของการมีชีวิตรอดอย่างต่อเนื่อง และกำหนดความเข้าใจเกี่ยวกับผลลัพธ์ในช่วง 23 ถึง 28 สัปดาห์

Debates

ขีดจำกัดของการมีชีวิตรอดอยู่ที่ใด และควรเสนอการดูแลอย่างไร?

อัตราการรอดชีวิตและผลลัพธ์ที่ดีเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วในช่วงใกล้คลอดและแตกต่างกันไปตามสถานที่ ดังนั้นเกณฑ์การเสนอการดูแลเชิงรุกและความสมดุลระหว่างการรอดชีวิตและความพิการยังคงเป็นประเด็นถกเถียงทางจริยธรรมและแตกต่างกันไปในระดับสากล

Key figures

• Neil Marlow
• Saroj Saigal
• Dieter Wolke

Seminal works

• marlow-2005
• express-2009
• patel-2015
• saigal-2008

Frequently asked questions

ขีดจำกัดของการมีชีวิตรอดหมายถึงอะไร?

หมายถึงอายุครรภ์ที่ต่ำกว่านั้นโดยทั่วไปแล้วการรอดชีวิตเป็นไปไม่ได้ แม้จะได้รับการดูแลอย่างเข้มข้น ในทางปฏิบัติปัจจุบันจะอยู่ที่ประมาณช่วงล่างของ 23-28 สัปดาห์ โดยอัตราการรอดชีวิตจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงสัปดาห์เหล่านี้

ผู้รอดชีวิตจากการคลอดก่อนกำหนดมากส่วนใหญ่มีความพิการหรือไม่?

ผู้รอดชีวิตจำนวนมากมีพัฒนาการที่ดี แต่อัตราความบกพร่องทางพัฒนาการระบบประสาทระดับปานกลางถึงรุนแรงสูงกว่าในเด็กที่คลอดครบกำหนดอย่างมาก และเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์เมื่อคลอดลดลง ดังที่บันทึกไว้ในการศึกษาติดตามผลระยะยาว