การผ่าตัดโรคลมชัก

การผ่าตัดโรคลมชักประกอบด้วยหัตถการทางประสาทศัลยกรรมที่ดำเนินการเพื่อควบคุมอาการชักในผู้ป่วยโรคลมชักที่ดื้อยา โดยทั่วไปมักจะทำโดยการตัดส่วนของสมองที่เป็นต้นกำเนิดของอาการชัก การผ่าตัดกลีบขมับส่วนหน้า (anterior temporal lobectomy) ซึ่งเป็นการนำส่วนหน้าของกลีบขมับออก เป็นการผ่าตัดต้นแบบที่ได้รับการศึกษามาอย่างดีที่สุด แต่ในสาขานี้ยังรวมถึงการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อออกส่วนอื่น ๆ, หัตถการตัดการเชื่อมต่อ, และวิธีการทำลายเนื้อเยื่อและการปรับการทำงานของระบบประสาท

Definition

การผ่าตัดโรคลมชักคือการรักษาโรคลมชักที่ดื้อยาด้วยการผ่าตัด โดยทั่วไปมักจะทำโดยการตัดหรือตัดการเชื่อมต่อเขตกำเนิดอาการชัก ซึ่งเป็นบริเวณของสมองที่จำเป็นต้องนำออกเพื่อกำจัดอาการชัก โดยมี anterior temporal lobectomy เป็นรูปแบบคลาสสิก

Scope

บทความนี้จะให้ข้อมูลเบื้องต้นแก่ผู้อ่านเกี่ยวกับเหตุผลในการผ่าตัดในโรคลมชักที่ดื้อยา, แนวคิดของเขตกำเนิดอาการชัก (epileptogenic zone), การผ่าตัดกลีบขมับส่วนหน้าซึ่งเป็นต้นแบบ, และหลักฐานจากการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบการผ่าตัดกับการรักษาด้วยยาอย่างต่อเนื่อง บทความนี้เป็นภาพรวมเชิงการศึกษาอ้างอิงและไม่ได้ให้คำแนะนำในการคัดเลือกผู้ป่วยหรือแนวทางการรักษา

Core questions

• เมื่อใดที่ควรพิจารณาการผ่าตัดสำหรับโรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อยา?
• เขตกำเนิดอาการชักคืออะไร และการระบุตำแหน่งของมันนำไปสู่การผ่าตัดได้อย่างไร?
• การผ่าตัดกลีบขมับส่วนหน้ามีประสิทธิภาพเพียงใดเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาอย่างต่อเนื่อง?
• วิธีการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อออกเกี่ยวข้องกับการตัดการเชื่อมต่อ, การทำลายเนื้อเยื่อ, และการปรับการทำงานของระบบประสาทอย่างไร?

Key concepts

• โรคลมชักที่ดื้อยา (medically refractory epilepsy)
• เขตกำเนิดอาการชัก (epileptogenic zone)
• การผ่าตัดกลีบขมับส่วนหน้า (anterior temporal lobectomy)
• การระบุตำแหน่งก่อนการผ่าตัด (presurgical localization)
• การปลอดอาการชักเป็นผลลัพธ์ (seizure freedom as outcome)
• หัตถการแบบตัดเนื้อเยื่อออกเทียบกับแบบตัดการเชื่อมต่อ (resective versus disconnective procedures)

Mechanisms

หลักการบำบัดคือการระบุเขตกำเนิดอาการชักผ่านการประเมินก่อนการผ่าตัด จากนั้นจึงนำออกหรือตัดการเชื่อมต่อ เพื่อไม่ให้อาการชักเกิดขึ้นหรือแพร่กระจายได้อีก ในโรคลมชักกลีบขมับ มักจะอยู่ในรูปแบบของการผ่าตัดกลีบขมับส่วนหน้าพร้อมกับการนำโครงสร้างส่วนกลางออก วิธีการใช้เครื่องมือผ่าตัดนำวิถี (stereotactic) และการนำทางด้วยภาพ (image-guided) มีส่วนช่วยในการระบุตำแหน่งและทางเลือกในการทำลายเนื้อเยื่อแบบรุกล้ำน้อยที่สุด ซึ่งเชื่อมโยงการผ่าตัดโรคลมชักเข้ากับสาขาการทำงานและ stereotactic ที่กว้างขึ้น

Clinical relevance

สำหรับผู้ป่วยบางรายที่อาการชักไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยา การผ่าตัดสามารถทำให้อาการชักหายไปได้ ซึ่งการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวไม่สามารถทำได้ และเป็นทางเลือกที่ได้รับการยอมรับในโรคลมชักเฉพาะจุดที่ดื้อยา บทความนี้อธิบายว่าหลักฐานสำหรับการผ่าตัดได้รับการยืนยันอย่างไรและขั้นตอนการผ่าตัดถูกจัดประเภทอย่างไร; ไม่ใช่แนวทางสำหรับการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล

Evidence & guidelines

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมสองครั้งเป็นหลักฐานสำคัญ Wiebe et al. (2001) แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดโรคลมชักกลีบขมับเหนือกว่าการรักษาด้วยยาอย่างต่อเนื่องในด้านการปลอดอาการชักและคุณภาพชีวิต Engel et al. (2012) พบว่าการผ่าตัดแต่เนิ่นๆ ในผู้ป่วยโรคลมชักกลีบขมับที่ดื้อยา ส่งผลให้ปลอดจากอาการชักที่ทำให้ทุพพลภาพได้มากกว่าการจัดการด้วยยาอย่างต่อเนื่องตลอดระยะเวลาการทดลอง ข้อบ่งชี้โดยละเอียดระบุไว้ในแนวทางปฏิบัติของผู้เชี่ยวชาญและไม่ได้นำเสนอซ้ำในที่นี้

History

การรักษาโรคลมชักด้วยการผ่าตัดมีรากฐานมาจากการระบุตำแหน่งรอยโรคและการตัดเนื้อเยื่อสมองในศตวรรษที่ 19 และ 20 และพัฒนาไปพร้อมกับการประเมินก่อนการผ่าตัดและการถ่ายภาพ ภายใต้ประเพณีการผ่าตัดนำวิถีและการทำงาน การนำทางด้วยภาพและการทำลายเนื้อเยื่อแบบรุกล้ำน้อยที่สุดได้เข้ามาเสริมการผ่าตัดแบบเปิดในภายหลัง (Gildenberg, 2009) ในขณะที่การทดลองแบบสุ่มในปี 2001 และ 2012 ได้ทำให้การเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาเป็นทางการ

Seminal works

• wiebe-2001
• engel-2012

Frequently asked questions

ใครบ้างที่ได้รับการพิจารณาให้เข้ารับการผ่าตัดโรคลมชัก?

โดยทั่วไป การผ่าตัดจะพิจารณาสำหรับผู้ป่วยโรคลมชักเฉพาะจุดที่ยังคงไม่สามารถควบคุมได้ แม้จะได้รับการทดลองใช้ยาอย่างเพียงพอแล้ว หลังจากที่การประเมินก่อนการผ่าตัดโดยผู้เชี่ยวชาญระบุบริเวณที่ก่อให้เกิดอาการชักที่สามารถผ่าตัดออกได้

การผ่าตัดกลีบขมับส่วนหน้าคืออะไร?

เป็นการผ่าตัดโรคลมชักที่เป็นต้นแบบ ซึ่งส่วนหน้าของกลีบขมับ (มักจะรวมถึงโครงสร้างส่วนกลาง) จะถูกนำออกเพื่อรักษาโรคลมชักกลีบขมับที่ดื้อยา