การกำจัดสารพิษแบบเร่งรัด

การกำจัดสารพิษแบบเร่งรัด (Enhanced elimination) หมายถึงเทคนิคที่เพิ่มการกำจัดสารพิษที่ถูกดูดซึมออกจากร่างกายให้มากกว่าการกำจัดตามธรรมชาติของผู้ป่วย วิธีการนอกร่างกาย (extracorporeal methods) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) เป็นวิธีที่โดดเด่นที่สุด และมีประโยชน์เฉพาะกับสารพิษส่วนน้อยที่มีคุณสมบัติทางเคมีกายภาพที่เอื้อต่อการกำจัดอย่างมีประสิทธิภาพเท่านั้น

Definition

การกำจัดสารพิษแบบเร่งรัด คือการใช้วิธีการแทรกแซง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเทคนิคการบำบัดนอกร่างกาย เช่น การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) และการกรองเลือดด้วยเครื่องดูดซับ (hemoperfusion) เพื่อเร่งการกำจัดสารพิษที่ถูกดูดซึมเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตในกรณีที่เกิดพิษ

Scope

บทความนี้อธิบายเหตุผลเบื้องหลังการกำจัดสารพิษแบบเร่งรัด คุณสมบัติของสารพิษ (น้ำหนักโมเลกุลต่ำ, การจับกับโปรตีนต่ำ, ปริมาตรการกระจายตัวน้อย, การละลายน้ำได้) ที่ทำให้สารพิษสามารถกำจัดออกนอกร่างกายได้ และบทบาทของการสังเคราะห์หลักฐาน เช่น ข้อเสนอแนะของคณะทำงาน EXTRIP เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงแนวคิดและไม่ได้ระบุข้อบ่งชี้ เกณฑ์ หรือการรักษาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Core questions

• คุณสมบัติทางเคมีกายภาพใดที่ทำให้สารพิษสามารถกำจัดออกได้ด้วยเทคนิคการบำบัดนอกร่างกาย?
• การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและวิธีการที่เกี่ยวข้องกำจัดสารพิษได้อย่างไร?
• สารพิษชนิดใดที่มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุด?
• คณะทำงาน EXTRIP ให้คะแนนและกำหนดมาตรฐานข้อเสนอแนะอย่างไร?

Key concepts

• การกำจัดสารพิษนอกร่างกาย (การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม, การกรองเลือดด้วยเครื่องดูดซับ)
• น้ำหนักโมเลกุลและการจับกับโปรตีน
• ปริมาตรการกระจายตัว
• การละลายน้ำและความสามารถในการฟอกเลือด
• ข้อเสนอแนะของคณะทำงาน EXTRIP
• การประยุกต์ใช้เฉพาะสารพิษ

Mechanisms

เทคนิคการบำบัดนอกร่างกายจะกำจัดสารพิษโดยการให้เลือดไหลผ่านเยื่อกึ่งซึมผ่านได้ (การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม) หรือสารดูดซับ (การกรองเลือดด้วยเครื่องดูดซับ) การกำจัดจะมีประสิทธิภาพก็ต่อเมื่อสารพิษมีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ มีการจับกับโปรตีนในพลาสมาต่ำ มีปริมาตรการกระจายตัวน้อย และ—สำหรับการฟอกเลือด—สามารถละลายน้ำได้ เพื่อให้มีสัดส่วนที่เพียงพออยู่ในพลาสมาและสามารถถูกกำจัดออกไปได้ สารพิษที่มีการจับกับโปรตีนสูงหรือมีการกระจายตัวในเนื้อเยื่ออย่างกว้างขวางจะถูกกำจัดออกได้ไม่ดี การสังเคราะห์หลักฐานโดยคณะทำงาน EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) ได้ประเมินอย่างเป็นระบบว่าสารพิษชนิดใดที่เข้าข่ายเกณฑ์เหล่านี้—โดยสนับสนุนการบำบัดนอกร่างกายสำหรับสารบางชนิด ในขณะที่พบว่ามีคุณค่าจำกัดสำหรับสารอื่น ๆ เช่น ยาต้านเศร้ากลุ่มไตรไซคลิก (Gosselin 2014; Calello 2015; Yates 2014; Goldfrank 2019)

Clinical relevance

การกำจัดสารพิษแบบเร่งรัดเชื่อมโยงเภสัชจลนศาสตร์ของสารพิษกับความเป็นไปได้ในการกำจัดสารพิษ และมีความเกี่ยวข้องกับการเป็นพิษรุนแรงบางชนิด บทความนี้กำหนดแนวคิดและปัจจัยที่เกี่ยวข้องเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง และไม่ได้ระบุข้อบ่งชี้ เกณฑ์ หรือการตัดสินใจในการรักษาสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

History

การกำจัดสารพิษนอกร่างกายมีการใช้มาตั้งแต่กลางศตวรรษที่ 20 แต่การประยุกต์ใช้มีความหลากหลายมาเป็นเวลานาน ความร่วมมือของ EXTRIP ซึ่งก่อตั้งขึ้นในปี 2010 ได้นำวิธีการทบทวนอย่างเป็นระบบมาใช้กับคำถามนี้ และได้จัดทำข้อเสนอแนะเฉพาะสำหรับสารพิษแต่ละชนิด ซึ่งทำให้การบำบัดนอกร่างกายได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานเป็นมาตรฐาน (Gosselin 2014; Calello 2015)

Debates

สารพิษชนิดใดที่ได้รับประโยชน์อย่างแท้จริงจากการกำจัดนอกร่างกาย?

เนื่องจากสารพิษที่มีคุณสมบัติทางเคมีกายภาพที่เหมาะสมเท่านั้นที่สามารถกำจัดออกได้อย่างมีประสิทธิภาพ การสังเคราะห์ข้อมูลของ EXTRIP จึงสนับสนุนการบำบัดนอกร่างกายสำหรับสารบางชนิด (เช่น ภาวะที่เกี่ยวข้องกับเมทฟอร์มินบางอย่าง) ในขณะที่สรุปว่ามีคุณค่าจำกัดสำหรับสารอื่น ๆ เช่น ยาต้านเศร้ากลุ่มไตรไซคลิก ซึ่งเน้นย้ำว่าเทคนิคนี้ไม่สามารถนำไปใช้ได้ในวงกว้าง

Key figures

• Marc Ghannoum
• Robert Hoffman
• Sophie Gosselin

Seminal works

• gosselin-2014
• calello-2015

Frequently asked questions

อะไรที่ทำให้สารพิษสามารถกำจัดออกได้ด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม?

สารพิษจะสามารถกำจัดออกได้ด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเมื่อมีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ มีการจับกับโปรตีนต่ำ มีปริมาตรการกระจายตัวน้อย และสามารถละลายน้ำได้ เพื่อให้มีปริมาณเพียงพอหมุนเวียนอยู่ในพลาสมาและสามารถถูกกำจัดออกไปได้ สารพิษที่มีการจับกับโปรตีนสูงหรือมีการกระจายตัวในเนื้อเยื่อจะถูกกำจัดออกได้ไม่ดี

คณะทำงาน EXTRIP คืออะไร?

EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) คือความร่วมมือระหว่างประเทศที่ใช้วิธีการทบทวนอย่างเป็นระบบเพื่อจัดทำข้อเสนอแนะเฉพาะสำหรับสารพิษแต่ละชนิดว่าการบำบัดนอกร่างกายได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานหรือไม่ บทความนี้อ้างอิงถึงบทบาทของ EXTRIP เพื่อเป็นแนวทาง ไม่ใช่คำแนะนำในการรักษา