วิธีการกำจัดและล้างพิษแบบเสริมประสิทธิภาพ

การกำจัดแบบเสริมประสิทธิภาพหมายถึงเทคนิคที่ช่วยลดการสัมผัสสารพิษของร่างกายโดยจำกัดการดูดซึมหรือเร่งการกำจัดสารพิษ เทคนิคเหล่านี้มีตั้งแต่การล้างสารพิษในระบบทางเดินอาหาร เช่น การใช้ถ่านกัมมันต์และการล้างลำไส้ทั้งหมด ไปจนถึงวิธีการที่เร่งการกำจัดสารพิษ เช่น การให้ถ่านกัมมันต์หลายครั้ง การทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง และการกำจัดสารพิษนอกร่างกาย พิษวิทยาในปัจจุบันนำวิธีการเหล่านี้มาใช้แบบเลือกสรร โดยพิจารณาจากสารพิษที่เกี่ยวข้องและความแข็งแกร่งของหลักฐานสนับสนุน

Definition

วิธีการกำจัดและล้างพิษแบบเสริมประสิทธิภาพคือการแทรกแซงที่ช่วยลดการสัมผัสสารพิษสุทธิ โดยการลดการดูดซึมในระบบทางเดินอาหาร (การล้างสารพิษ) หรือโดยการเร่งการกำจัดสารพิษที่ถูกดูดซึมไปแล้วด้วยวิธีการทางเภสัชวิทยาหรือการกำจัดสารพิษนอกร่างกาย

Scope

หัวข้อนี้อธิบายประเภทของการล้างสารพิษและเทคนิคการกำจัดแบบเสริมประสิทธิภาพ คุณสมบัติของสารพิษที่ทำให้วิธีการนั้นเป็นไปได้ และแนวทางการประเมินหลักฐานที่ควบคุมการเลือกใช้ วิธีการนี้เป็นภาพรวมเชิงแนวคิดและไม่ได้ให้ข้อมูลปริมาณยา เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วย หรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• คุณสมบัติทางกายภาพเคมีของสารพิษ (ขนาด, การจับกับโปรตีน, การกระจายตัว) ทำให้วิธีการที่กำหนดเป็นไปได้หรือไม่?
• มีหลักฐานใดบ้างที่แสดงว่าวิธีการนี้เปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ที่สำคัญทางคลินิก ไม่ใช่แค่ระดับในห้องปฏิบัติการเท่านั้น?
• ประโยชน์เทียบกับภาระและความเสี่ยงของกระบวนการเป็นอย่างไร?
• เมื่อใดที่การไม่ล้างสารพิษหรือกำจัดสารพิษดีกว่าการแทรกแซงที่ยังไม่ได้รับการพิสูจน์?

Key concepts

• การล้างสารพิษในระบบทางเดินอาหาร (ถ่านกัมมันต์ขนาดเดียว)
• การล้างลำไส้ทั้งหมด
• ถ่านกัมมันต์หลายขนาด
• การทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง
• การกำจัดสารพิษนอกร่างกาย (การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและเทคนิคที่เกี่ยวข้อง)
• คุณสมบัติทางกายภาพเคมีของสารพิษที่เป็นตัวกำหนดความสามารถในการฟอกเลือด
• การประยุกต์ใช้แบบเลือกสรรโดยอิงหลักฐาน

Mechanisms

การล้างสารพิษช่วยลดการดูดซึม: ถ่านกัมมันต์ดูดซับสารพิษหลายชนิดในช่องทางเดินอาหาร และประโยชน์ของมันขึ้นอยู่กับสารพิษและระยะเวลาตั้งแต่การกลืนกิน (AACT/EAPCCT, 2005); การล้างลำไส้ทั้งหมดเป็นการชะล้างระบบทางเดินอาหารด้วยกลไก และพิจารณาใช้สำหรับการกลืนกินสารพิษบางชนิด (AACT/EAPCCT, 2004) วิธีการเร่งการกำจัดสารพิษที่ถูกดูดซึมแล้วใช้ประโยชน์จากคุณสมบัติทางกายภาพเคมี: โมเลกุลขนาดเล็กที่ละลายน้ำได้ดี มีการจับกับโปรตีนน้อยที่สุด และมีปริมาตรการกระจายตัวต่ำ มักจะเหมาะที่สุดสำหรับการกำจัดสารพิษนอกร่างกาย เช่น การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม คณะทำงาน EXTRIP ได้จัดทำคำแนะนำที่เป็นระบบและเฉพาะเจาะจงสำหรับสารพิษแต่ละชนิด โดยระบุว่าเมื่อใดที่การรักษาด้วยวิธีนอกร่างกายได้รับการสนับสนุน เช่น สำหรับการเป็นพิษจากอะเซตามิโนเฟนและกรดวาลโปรอิกบางกรณี (Gosselin et al., 2014; Ghannoum et al., 2015) หลักการสำคัญสำหรับทุกวิธีคือ เทคนิคดังกล่าวต้องสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ได้อย่างสมเหตุสมผลและเป็นที่ประจักษ์ ไม่ใช่เพียงแค่ลดความเข้มข้นที่วัดได้เท่านั้น (Goldfrank's, 2019)

Clinical relevance

วิธีการกำจัดแบบเสริมประสิทธิภาพแสดงให้เห็นว่าพิษวิทยาได้เปลี่ยนจากการล้างสารพิษเชิงรุกตามปกติ ไปสู่การใช้แบบเลือกสรรโดยอาศัยหลักฐาน การทำความเข้าใจว่าคุณสมบัติของสารพิษใดที่ทำให้วิธีการนั้นเป็นไปได้ จะช่วยให้แพทย์และนักศึกษาอ่านแนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้องได้อย่างมีวิจารณญาณ บทความนี้อธิบายหลักการและหลักฐาน และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการเลือกหรือดำเนินการตามขั้นตอนใดๆ กับผู้ป่วยแต่ละราย

History

ตลอดช่วงปลายศตวรรษที่ 20 และต้นศตวรรษที่ 21 เอกสารตำแหน่งที่เป็นฉันทามติจาก American Academy of Clinical Toxicology และ European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists ได้ประเมินการล้างสารพิษในกระเพาะอาหารใหม่และจำกัดข้อบ่งชี้ (AACT/EAPCCT, 2004, 2005) ความร่วมมือของ EXTRIP ในเวลาต่อมาได้นำวิธีการทบทวนอย่างเป็นระบบมาใช้กับการรักษาด้วยวิธีนอกร่างกาย โดยจัดทำคำแนะนำเฉพาะสำหรับสารพิษแต่ละชนิด ซึ่งมาแทนที่แนวปฏิบัติเดิมที่อิงหลักฐานน้อยกว่า (Gosselin et al., 2014; Ghannoum et al., 2015)

Debates

เมื่อใดที่การล้างสารพิษในระบบทางเดินอาหารมีประโยชน์?

เอกสารตำแหน่งที่เป็นฉันทามติได้จำกัดข้อบ่งชี้สำหรับการใช้ถ่านกัมมันต์และการล้างลำไส้ทั้งหมดสำหรับสารพิษบางชนิดและช่วงเวลาที่กำหนด ซึ่งสะท้อนถึงหลักฐานที่จำกัดเกี่ยวกับประโยชน์ของผลลัพธ์สำหรับการใช้ตามปกติ

การเป็นพิษชนิดใดที่สมควรได้รับการกำจัดสารพิษนอกร่างกาย?

เนื่องจากสารพิษที่มีคุณสมบัติทางกายภาพเคมีที่เหมาะสมเท่านั้นที่สามารถฟอกเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ คณะทำงาน EXTRIP จึงกำหนดเกณฑ์เฉพาะสำหรับสารพิษแต่ละชนิด เพื่อให้การรักษาด้วยวิธีนอกร่างกายถูกสงวนไว้สำหรับสถานการณ์ที่คาดว่าจะเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ได้

Key figures

• Marc Ghannoum
• Sophie Gosselin
• Robert Hoffman

Seminal works

• aact-eapcct-sdac-2005
• gosselin-2014-extrip
• ghannoum-2015-vpa

Frequently asked questions

ทำไมถ่านกัมมันต์จึงไม่ถูกให้แก่ผู้ป่วยที่ได้รับพิษทุกคน?

ถ่านกัมมันต์จับกับสารพิษบางชนิดแต่ไม่ใช่ทั้งหมด และประโยชน์ของมันจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไปหลังจากการกลืนกิน ดังนั้น แนวทางที่เป็นฉันทามติจึงสงวนไว้สำหรับสถานการณ์ที่การดูดซับที่มีนัยสำคัญยังคงเป็นไปได้ และประโยชน์มีมากกว่าความเสี่ยง

อะไรทำให้สารพิษสามารถกำจัดออกได้ด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม?

สารพิษที่มีขนาดเล็ก ละลายน้ำได้ดี มีการจับกับโปรตีนในพลาสมาน้อยที่สุด และมีปริมาตรการกระจายตัวต่ำ จะถูกกำจัดออกได้อย่างมีประสิทธิภาพมากที่สุด การทบทวนเฉพาะสารพิษ เช่น ที่มาจากคณะทำงาน EXTRIP จะระบุว่าเมื่อใดที่การรักษาด้วยวิธีนอกร่างกายได้รับการสนับสนุน