การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเชิงประจักษ์

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเชิงประจักษ์คือการรักษาที่เริ่มต้นก่อนที่จะทราบเชื้อก่อโรคและความไวของเชื้อ โดยเลือกจากเชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้สำหรับกลุ่มอาการที่กำหนดและรูปแบบการดื้อยาในท้องถิ่น ในภาวะวิกฤต การรักษานี้อยู่ตรงกลางของการแลกเปลี่ยน: การครอบคลุมที่มีประสิทธิภาพและทันเวลาสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีขึ้น ในขณะที่การใช้ยาที่กว้างเกินไปหรือนานเกินไปจะเร่งการดื้อยา

Definition

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเชิงประจักษ์คือการเริ่มต้นการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพก่อนการระบุทางจุลชีววิทยา โดยมีแนวทางจากเชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้ของกลุ่มอาการทางคลินิกและจากข้อมูลความไวของเชื้อในท้องถิ่น โดยมีเจตนาที่จะลดระดับหรือหยุดสูตรยาเมื่อผลการเพาะเชื้อและความไวของเชื้อพร้อมใช้งาน

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมเหตุผลเบื้องหลังการเลือกยาเชิงประจักษ์ แนวคิดของการครอบคลุมเริ่มต้นที่เพียงพอ ระยะเวลาของการรักษาในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และแนวปฏิบัติในการบริหารจัดการยา — การลดระดับยาและการจำกัดระยะเวลา — ที่ตามมาเมื่อข้อมูลการเพาะเชื้อกลับมา หัวข้อนี้ถือว่าสิ่งเหล่านี้เป็นหลักการเชิงแนวคิดภายใต้การบริหารจัดการยาต้านจุลชีพและเป็นข้อมูลอ้างอิง ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการเลือกยา ปริมาณยา หรือสูตรยา

Core questions

• เมื่อไม่ทราบเชื้อก่อโรค การรักษาเริ่มต้นควรครอบคลุมเชื้อจุลชีพชนิดใดบ้าง?
• ระยะเวลาของการรักษาที่มีประสิทธิภาพสัมพันธ์กับผลลัพธ์ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างไร?
• การครอบคลุมเริ่มต้นที่เพียงพอหมายถึงอะไร และจะเกิดอะไรขึ้นหากไม่เพียงพอ?
• ควรลดระดับหรือหยุดสูตรยาเชิงประจักษ์อย่างไรและเมื่อใด?

Key concepts

• การครอบคลุมเชิงประจักษ์เริ่มต้นที่เพียงพอ
• เวลาถึงยาต้านจุลชีพที่มีประสิทธิภาพ
• แอนติไบโอแกรมและระบบนิเวศในท้องถิ่น
• การลดระดับยา
• ระยะเวลาการรักษา
• สเปกตรัมและแรงกดดันในการคัดเลือก
• การควบคุมแหล่งกำเนิดโรคเป็นส่วนเสริมของการรักษา

Mechanisms

เนื่องจากการออกฤทธิ์ของยาต้านจุลชีพที่มีประสิทธิภาพขึ้นอยู่กับการที่ยาเข้ากันได้กับความไวของเชื้อจุลชีพ สูตรยาเชิงประจักษ์จะประสบความสำเร็จก็ต่อเมื่อมันครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่เกิดขึ้นจริงเท่านั้น หลักฐานจากการสังเกตการณ์เชื่อมโยงการครอบคลุมเริ่มต้นที่ไม่เพียงพอของการติดเชื้อในกระแสเลือดกับผลลัพธ์ที่แย่ลง (Ibrahim 2000) และเชื่อมโยงความล่าช้าในการรักษาที่มีประสิทธิภาพในภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือดกับการลดลงของการรอดชีวิต (Kumar 2006) ซึ่งกระตุ้นให้มีการครอบคลุมที่กว้างขวางตั้งแต่เนิ่นๆ ในผู้ป่วยที่ป่วยหนักที่สุด การสัมผัสกับยาที่กว้างขวางเช่นเดียวกันนี้จะสร้างแรงกดดันในการคัดเลือกที่ส่งเสริมเชื้อจุลชีพที่ดื้อยา ดังนั้นการบริหารจัดการยาจึงเชื่อมโยงการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ กับการลดระดับยาอย่างรวดเร็ว (de-escalation) เมื่อการเพาะเชื้อระบุเชื้อก่อโรค และกับการจำกัดระยะเวลาให้สั้นที่สุดเท่าที่จะมีประสิทธิภาพ (Dellit 2007; Barlam 2016)

Clinical relevance

การตัดสินใจในการรักษาเชิงประจักษ์ส่งผลกระทบต่อทั้งการที่ผู้ป่วยแต่ละรายได้รับการรักษาที่มีประสิทธิภาพตั้งแต่เนิ่นๆ และระบบนิเวศของการดื้อยาของหน่วยงานและสถาบัน ข้อมูลนี้อธิบายหลักการที่ใช้ในการรักษาสมดุลของเป้าหมายเหล่านี้; ไม่ได้แนะนำยา การผสมผสานยา ปริมาณยา หรือระยะเวลา และไม่ใช่สิ่งทดแทนการตัดสินใจทางคลินิกหรือระเบียบปฏิบัติในท้องถิ่น

Epidemiology

แนวทางเชิงประจักษ์มีความสำคัญที่สุดในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งความล่าช้าหรือไม่เพียงพอของการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ มีผลเสียต่อผลลัพธ์ที่รุนแรงที่สุด และในสถานการณ์ที่การดื้อยาในท้องถิ่นสูงพอที่สูตรยามาตรฐานอาจไม่ครอบคลุมเชื้อจุลชีพที่น่าจะเป็นไปได้ แนวทางของ Surviving Sepsis Campaign กำหนดระยะเวลาและความคาดหวังที่เพียงพอซึ่งครอบงำการปฏิบัติเชิงประจักษ์ในหอผู้ป่วยหนัก (Evans 2021)

History

การเน้นย้ำสมัยใหม่เกี่ยวกับการรักษาเชิงประจักษ์ที่เพียงพอและรวดเร็วเติบโตมาจากการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ในช่วงปลายทศวรรษ 1990 และ 2000 ที่แสดงให้เห็นว่าการรักษาที่ไม่เพียงพอตั้งแต่แรกเริ่มของการติดเชื้อร้ายแรงทำให้ผลลัพธ์แย่ลง (Ibrahim 2000; Kumar 2006) กรอบการบริหารจัดการยาที่ตรงกันข้าม — การลดระดับยา การใช้ยาในระยะเวลาที่สั้นลง และการกำกับดูแลโปรแกรม — ได้รับการประมวลผลในแนวทางการบริหารจัดการยาของ IDSA/SHEA (Dellit 2007) และการปรับปรุงการนำไปใช้ในปี 2016 (Barlam 2016)

Debates

การครอบคลุมเชิงประจักษ์เริ่มต้นในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่สงสัยควรจะกว้างเพียงใด?

หลักฐานที่ว่าการรักษาที่ล่าช้าหรือไม่เพียงพอตั้งแต่เนิ่นๆ ทำให้การรอดชีวิตแย่ลง สนับสนุนการครอบคลุมเริ่มต้นที่กว้างขวาง ในขณะที่ข้อกังวลเรื่องการดื้อยาและความเป็นพิษสนับสนุนการยับยั้งและการลดระดับยาอย่างรวดเร็ว จุดสมดุลที่เหมาะสมอยู่ที่ใด และสำหรับผู้ป่วยรายใด ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Seminal works

• kumar-2006
• ibrahim-2000
• dellit-2007

Frequently asked questions

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเชิงประจักษ์คืออะไร?

เป็นการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่เริ่มต้นก่อนที่จะทราบเชื้อจุลชีพเฉพาะและความไวของเชื้อ โดยเลือกจากเชื้อก่อโรคที่น่าจะทำให้เกิดกลุ่มอาการทางคลินิกและจากรูปแบบการดื้อยาในท้องถิ่น โดยมีแผนที่จะลดระดับหรือหยุดยาเมื่อผลการเพาะเชื้อกลับมา

การลดระดับยาคืออะไร?

การลดระดับยาคือแนวปฏิบัติในการบริหารจัดการยาที่ลดระดับสูตรยาเชิงประจักษ์ที่กว้างขวางให้เป็นยาที่จำเพาะเจาะจงมากขึ้น — หรือหยุดยา — เมื่อผลการเพาะเชื้อและความไวของเชื้อระบุเชื้อก่อโรคหรือแสดงให้เห็นว่าไม่น่าจะมีการติดเชื้อ เพื่อจำกัดการดื้อยาและความเป็นพิษ