การติดเชื้อราแบบรุกรานในหอผู้ป่วยวิกฤต

การติดเชื้อราแบบรุกรานคือการติดเชื้อที่เชื้อราแทรกซึมผ่านเยื่อบุและผิวหนังเข้าสู่เนื้อเยื่อที่ปราศจากเชื้อตามปกติหรือกระแสเลือด ในหอผู้ป่วยวิกฤต การติดเชื้อเหล่านี้มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่พักรักษาตัวเป็นเวลานาน ได้รับยาปฏิชีวนะในวงกว้าง มีสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง และมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยการติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกรานเป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด และการติดเชื้อรากลุ่มรา (mould) แบบรุกราน เช่น แอสเปอร์จิลโลซิส (aspergillosis) เกิดขึ้นในผู้ป่วยบางราย

Definition

การติดเชื้อราแบบรุกรานคือการมีอยู่และการเพิ่มจำนวนของเชื้อราในบริเวณที่ปราศจากเชื้อตามปกติ ซึ่งรวมถึงกระแสเลือด (fungaemia) เนื้อเยื่อส่วนลึก หรืออวัยวะต่างๆ ซึ่งแตกต่างจากการตั้งรกรากบนผิวหนังหรือเยื่อบุผิวเผิน ในหอผู้ป่วยวิกฤต ตัวอย่างที่เด่นชัดคือการติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกราน รวมถึงภาวะแคนดิดาในกระแสเลือด (candidaemia)

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการติดเชื้อราแบบรุกรานหลักที่พบในภาวะวิกฤต ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยและการดูแลที่ส่งเสริมการติดเชื้อ ความยากลำบากในการวินิจฉัยที่ทันเวลา และความสำคัญต่อการบริหารจัดการยาและการรักษาพยาบาล หัวข้อนี้ถือว่าการติดเชื้อราแบบรุกรานเป็นภาวะทางคลินิกในระดับแนวคิดและเป็นข้อมูลอ้างอิง ไม่ได้ให้เกณฑ์การวินิจฉัย การเลือกยาต้านเชื้อรา หรือสูตรการรักษา

Core questions

• ผู้ป่วยวิกฤตรายใดที่มีความเสี่ยงที่จะเปลี่ยนจากการตั้งรกรากของเชื้อราไปสู่การติดเชื้อแบบรุกราน?
• เหตุใดการติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกรานจึงวินิจฉัยได้ยากในหอผู้ป่วยวิกฤต?
• การได้รับยาปฏิชีวนะและอุปกรณ์ทางการแพทย์เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของการติดเชื้อราแบบรุกรานอย่างไร?
• การติดเชื้อราแบบรุกราน (ลึก) แตกต่างจากการตั้งรกรากที่ไม่เป็นอันตรายอย่างไร?

Key concepts

• การติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกรานและภาวะแคนดิดาในกระแสเลือด
• การตั้งรกรากกับการรุกราน
• การติดเชื้อรากลุ่มราแบบรุกราน (เช่น แอสเปอร์จิลโลซิส)
• การกดภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยและปัจจัยเสี่ยง
• สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางในฐานะทางเข้าและจุดกำเนิด
• ความไม่แน่นอนในการวินิจฉัยและเครื่องหมายที่ไม่ใช่การเพาะเชื้อ
• การควบคุมแหล่งกำเนิดของการติดเชื้อ

Mechanisms

การติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกรานมักเริ่มต้นเมื่อเชื้อ Candida species ที่ตั้งรกรากอยู่ในลำไส้และผิวหนังเข้าสู่กระแสเลือดผ่านอุปสรรคที่เสียหาย ซึ่งรวมถึงสายสวนหลอดเลือดดำและเยื่อบุทางเดินอาหารที่บาดเจ็บ ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องจากภาวะวิกฤต การผ่าตัด หรือการกดภูมิคุ้มกัน การใช้ยาปฏิชีวนะในวงกว้างยังส่งเสริมการเจริญเติบโตของเชื้อราโดยการยับยั้งแบคทีเรียที่แข่งขันกัน (Kullberg 2015) การติดเชื้อรากลุ่มราแบบรุกราน เช่น แอสเปอร์จิลโลซิส ส่วนใหญ่เกิดจากการสูดดมในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง หรือผู้ป่วยที่ป่วยหนักซึ่งได้รับการยอมรับมากขึ้น เนื่องจากผลการเพาะเชื้อในเลือดไม่ไวพอและอาการไม่จำเพาะเจาะจง การติดเชื้อราแบบรุกรานมักได้รับการวินิจฉัยล่าช้า ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตสูง (Pappas 2016)

Clinical relevance

การติดเชื้อราแบบรุกรานในหอผู้ป่วยวิกฤตมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงและง่ายต่อการมองข้ามเนื่องจากอาการแสดงทับซ้อนกับการติดเชื้อในกระแสเลือดจากแบคทีเรีย บทความนี้จะอธิบายว่าทำไมการติดเชื้อเหล่านี้จึงเป็นข้อพิจารณาที่สำคัญในผู้ป่วยวิกฤต และแนวคิดเกี่ยวกับความเสี่ยงและการวินิจฉัยในสาขาวิชานี้เป็นอย่างไร บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเพื่อการศึกษาและไม่ได้ให้เกณฑ์การวินิจฉัย การเลือกยาต้านเชื้อรา ขนาดยา หรือแนวทางการรักษา

Epidemiology

เชื้อ Candida species เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ และการติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกรานจะกระจุกตัวอยู่ในผู้ป่วยที่พักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตเป็นเวลานาน มีสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง ได้รับยาปฏิชีวนะในวงกว้าง เพิ่งได้รับการผ่าตัดช่องท้อง และได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ แนวทางการรักษาภาวะแคนดิดาของ IDSA สรุปประชากรที่มีความเสี่ยงและกรอบการบริหารจัดการ (Pappas 2016) ในขณะที่ Kullberg และ Arendrup (2015) ทบทวนระบาดวิทยาและพยาธิกำเนิดของการติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกราน

History

ความตระหนักถึงการติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกรานว่าเป็นปัญหาสำคัญในหอผู้ป่วยวิกฤตเพิ่มขึ้นพร้อมกับการพัฒนาในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตที่ช่วยให้ผู้ป่วยที่ป่วยหนักสามารถรอดชีวิตได้นานขึ้นด้วยการสนับสนุนที่รุกรานมากขึ้น แนวทางการรักษาภาวะแคนดิดาของ IDSA ปี 2016 (Pappas 2016) และบทวิจารณ์ร่วมสมัย (Kullberg 2015) ได้รวบรวมความเข้าใจสมัยใหม่เกี่ยวกับผู้ที่มีความเสี่ยงและแนวทางในการจัดการกับการติดเชื้อราแบบรุกรานในเชิงแนวคิด

Debates

ควรมีการกำหนดเป้าหมายการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบเชิงประจักษ์หรือเชิงป้องกันล่วงหน้าอย่างไร?

การวินิจฉัยที่ล่าช้าผลักดันให้ต้องรักษาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงก่อนการยืนยัน แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ตั้งรกรากของเชื้อหรือมีความเสี่ยงไม่เคยเกิดการติดเชื้อแบบรุกราน ดังนั้นจึงมีการใช้คะแนนความเสี่ยงและเครื่องหมายที่ไม่ใช่การเพาะเชื้อเพื่อหลีกเลี่ยงทั้งการรักษาที่ไม่เพียงพอและการได้รับยาต้านเชื้อราโดยไม่เลือกปฏิบัติ กลยุทธ์การกระตุ้นที่เหมาะสมยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Seminal works

• kullberg-2015
• pappas-2016

Frequently asked questions

อะไรทำให้การติดเชื้อรา 'รุกราน'?

เป็นการรุกรานเมื่อเชื้อราเคลื่อนที่ผ่านผิวหนังและเยื่อบุเข้าสู่บริเวณที่ปราศจากเชื้อตามปกติ เช่น กระแสเลือดหรือเนื้อเยื่อส่วนลึก ซึ่งแตกต่างจากการตั้งรกรากบนผิวเผิน ในหอผู้ป่วยวิกฤต รูปแบบการรุกรานที่พบบ่อยที่สุดคือการติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกราน รวมถึงภาวะแคนดิดาในกระแสเลือด

เหตุใดการติดเชื้อราแบบรุกรานมักได้รับการวินิจฉัยล่าช้าในหอผู้ป่วยวิกฤต?

การเพาะเชื้อในเลือดสำหรับเชื้อ Candida ค่อนข้างไม่ไวพอ และอาการทับซ้อนกับการติดเชื้อในกระแสเลือดจากแบคทีเรีย ดังนั้นการติดเชื้อราแบบรุกรานจึงอาจวินิจฉัยได้ยากในช่วงต้น ซึ่งส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตสูงและเป็นที่มาของความสนใจในคะแนนความเสี่ยงและเครื่องหมายที่ไม่ใช่การเพาะเชื้อ