การเฝ้าระวังการไหลเวียนโลหิตและการประคับประคองระบบหัวใจและหลอดเลือด
การเฝ้าระวังการไหลเวียนโลหิตและการประคับประคองระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาขาหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยวิกฤตที่เกี่ยวข้องกับการวัดการทำงานของระบบไหลเวียนโลหิตและการให้การรักษาเพื่อรักษาระดับการไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อให้เพียงพอในผู้ป่วยวิกฤต โดยเชื่อมโยงการวัดความดัน การไหลเวียน และตัวบ่งชี้การไหลเวียนเลือดเข้ากับการใช้สารน้ำ ยาที่มีผลต่อหลอดเลือด และอุปกรณ์เชิงกลที่ช่วยฟื้นฟูความเพียงพอของระบบไหลเวียนโลหิตในภาวะช็อก
Definition
การเฝ้าระวังการไหลเวียนโลหิตคือการวัดและการประเมินตัวแปรของระบบหัวใจและหลอดเลือดอย่างต่อเนื่อง เช่น ความดันหลอดเลือดแดง ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีด ความดันบรรจุ และเครื่องหมายของการไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อ ซึ่งใช้เพื่อจำแนกลักษณะของภาวะการไหลเวียนโลหิต ส่วนการประคับประคองระบบหัวใจและหลอดเลือดประกอบด้วยการรักษาด้วยยาและการแทรกแซงเชิงกลที่ใช้เพื่อฟื้นฟูหรือรักษาระดับการไหลเวียนเลือดให้เพียงพอ
Scope
สาขานี้ครอบคลุมเทคนิคการเฝ้าระวังที่ใช้ในการประเมินระบบไหลเวียนโลหิตในภาวะวิกฤต ตั้งแต่การวัดแบบไม่รุกรานและสายสวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำส่วนกลาง ไปจนถึงสายสวนหลอดเลือดแดงปอดและดัชนีพลวัต และการรักษาประคับประคองที่ตามมา รวมถึงการใช้ยาเพิ่มความดันโลหิตและยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ อุปกรณ์ช่วยพยุงการไหลเวียนโลหิตเชิงกล และเครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (extracorporeal membrane oxygenation) นอกจากนี้ยังครอบคลุมกลุ่มอาการทางคลินิก โดยเฉพาะภาวะช็อกเหตุหัวใจและภาวะช็อกรูปแบบอื่น ๆ ที่ใช้เครื่องมือเหล่านี้ในการจำแนกลักษณะและรักษา โดยนำเสนอเป็นการปฐมนิเทศอ้างอิงสำหรับสาขาวิชานี้ ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติข้างเตียงผู้ป่วย
Sub-topics
Core questions
- จะวัดความเพียงพอของระบบไหลเวียนโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตได้อย่างไร?
- ข้อมูลการเฝ้าระวังใดที่บ่งชี้ถึงความจำเป็นในการให้สารน้ำ ยาที่มีผลต่อหลอดเลือด หรือการประคับประคองเชิงกล?
- ภาวะช็อกรูปแบบหลักๆ แตกต่างกันอย่างไรและมีลักษณะการไหลเวียนโลหิตอย่างไร?
- หลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับการเฝ้าระวังแบบรุกรานและสำหรับการประคับประคองระบบไหลเวียนโลหิตแต่ละประเภทมีอะไรบ้าง?
Key concepts
- การไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อและการนำส่งออกซิเจน
- ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดและปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้ง
- Preload, afterload และ contractility
- ความดันหลอดเลือดแดงเฉลี่ยและความดันการไหลเวียนเลือด
- ภาวะช็อกและการจำแนกตามการไหลเวียนโลหิต
- การตอบสนองต่อสารน้ำ
- การประคับประคองด้วยยาเพิ่มความดันโลหิตและยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
- การประคับประคองระบบไหลเวียนโลหิตเชิงกลและ ECMO
Mechanisms
การทำงานของระบบไหลเวียนโลหิตถูกควบคุมโดยปฏิสัมพันธ์ของปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีด (ผลคูณของอัตราการเต้นของหัวใจและปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้ง) และความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกาย ซึ่งร่วมกันกำหนดความดันหลอดเลือดแดง และด้วยเหตุนี้จึงเป็นความดันการไหลเวียนเลือดที่ส่งไปยังอวัยวะต่างๆ ภาวะช็อกเกิดขึ้นเมื่อการนำส่งออกซิเจนไม่เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อ ไม่ว่าจะเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลว (cardiogenic), การสูญเสียปริมาตรเลือด (hypovolemic), การขยายตัวของหลอดเลือด (distributive) หรือการอุดกั้นการไหลเวียน (obstructive) การเฝ้าระวังมีเป้าหมายเพื่อระบุว่ากลไกใดเป็นกลไกหลักโดยการวัดความดันบรรจุ การไหลเวียน และเครื่องหมายการไหลเวียนเลือด จากนั้นการประคับประคองจะมุ่งเป้าไปที่องค์ประกอบที่ผิดปกติ เช่น การฟื้นฟู preload ด้วยสารน้ำ การเพิ่มความตึงตัวของหลอดเลือดด้วยยาเพิ่มความดันโลหิต การเพิ่มการบีบตัวของหัวใจด้วยยา inotropes หรือการทดแทนการทำงานของหัวใจและปอดด้วยอุปกรณ์เชิงกล
Clinical relevance
แนวคิดในสาขานี้เป็นพื้นฐานว่าภาวะหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลวได้รับการรับรู้และจำแนกลักษณะอย่างไรในการดูแลผู้ป่วยหนัก และจัดระเบียบหลักฐานเกี่ยวกับการเฝ้าระวังและการประคับประคองที่แพทย์ประเมิน บทความนี้อธิบายว่าสาขาวิชานี้วัดและสร้างแนวคิดเกี่ยวกับระบบไหลเวียนโลหิตอย่างไร โดยเป็นการปฐมนิเทศอ้างอิงและไม่ใช่แหล่งของเกณฑ์การวินิจฉัยหรือคำแนะนำในการรักษา
Epidemiology
ภาวะช็อกเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนักและมีอัตราการเสียชีวิตสูง โดยภาวะช็อกเหตุหัวใจที่ซับซ้อนจากกล้ามเนื้อหัวใจตายและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (distributive) เป็นสาเหตุหลัก ความเข้มข้นของการเฝ้าระวังและการใช้การประคับประคองขั้นสูงแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละสถานการณ์และมีการเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลาเมื่อมีหลักฐานจากการทดลองสะสมมากขึ้น
Evidence & guidelines
การทดลองแบบสุ่มได้ปรับเปลี่ยนแนวทางปฏิบัติในสาขานี้ซ้ำแล้วซ้ำเล่า ตัวอย่างเช่น การเปรียบเทียบยาเพิ่มความดันโลหิตในภาวะช็อก (De Backer et al., 2010) และความพยายามสร้างฉันทามติ เช่น การจำแนกภาวะช็อกของ SCAI (Baran et al., 2019) แนวทางปฏิบัติของ Surviving Sepsis Campaign (Evans et al., 2021) และแนวทางปฏิบัติของสมาคมโรคหัวใจล้มเหลวและโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันได้สังเคราะห์หลักฐานเหล่านี้เป็นข้อเสนอแนะ ในขณะที่บทวิจารณ์เช่น Vincent และ De Backer (2013) ได้วางกรอบสรีรวิทยาพื้นฐาน
History
สาขาวิชาสมัยใหม่เติบโตจากการนำสายสวนหลอดเลือดแดงปอดแบบนำทางด้วยการไหลเวียนมาใช้ข้างเตียงผู้ป่วยในปี 1970 ซึ่งทำให้สามารถวัดปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดและความดันบรรจุได้ข้างเตียง และจากการทดลองในภายหลังที่ตั้งคำถามเกี่ยวกับการใช้การเฝ้าระวังแบบรุกรานดังกล่าวเป็นประจำ การประคับประคองด้วยยาและเชิงกลพัฒนาไปพร้อมกัน และกรอบแนวคิดที่เป็นฉันทามติสำหรับการจำแนกภาวะช็อกได้เกิดขึ้นเพื่อสร้างมาตรฐานในการอธิบายและเปรียบเทียบ
Debates
- การเฝ้าระวังแบบรุกรานช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ได้มากน้อยเพียงใด
- การทดลองใช้สายสวนหลอดเลือดแดงปอดเป็นประจำไม่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ในการรอดชีวิต ทำให้แนวทางปฏิบัติเปลี่ยนไปสู่การเฝ้าระวังแบบเลือกสรรและรุกรานน้อยลง และกระตุ้นให้เกิดการถกเถียงอย่างต่อเนื่องว่าเมื่อใดที่การวัดแบบรุกรานจะเปลี่ยนแปลงการจัดการ
Key figures
- Jean-Louis Vincent
- Daniel De Backer
- Judith Hochman
Related topics
Seminal works
- vincent-2013
- debacker-2010
- baran-2019-scai
Frequently asked questions
- การเฝ้าระวังการไหลเวียนโลหิตและการประคับประคองระบบหัวใจและหลอดเลือดแตกต่างกันอย่างไร?
- การเฝ้าระวังคือการวัดตัวแปรของระบบไหลเวียนโลหิตเพื่อประเมินการไหลเวียนเลือด ในขณะที่การประคับประคองระบบหัวใจและหลอดเลือดคือชุดของการแทรกแซง เช่น สารน้ำ ยาที่มีผลต่อหลอดเลือด และอุปกรณ์เชิงกล ที่ใช้เพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดให้เพียงพอโดยอิงจากการประเมินนั้น
- ทำไมจึงมีภาวะช็อกหลายประเภท?
- ภาวะช็อกถูกจำแนกตามกลไกหลักของภาวะหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว ได้แก่ ภาวะช็อกเหตุหัวใจ ภาวะช็อกจากการเสียเลือด ภาวะช็อกจากการกระจายตัวของเลือด หรือภาวะช็อกจากการอุดกั้น เนื่องจากแต่ละประเภทต้องการเป้าหมายแนวคิดที่แตกต่างกันสำหรับการเฝ้าระวังและการประคับประคอง