ความสามารถในการตัดสินใจและการตัดสินใจแทน

ความสามารถในการตัดสินใจคือความสามารถของบุคคลในการตัดสินใจทางการแพทย์เฉพาะเรื่องในเวลาที่กำหนด โดยทั่วไปจะพิจารณาจากการทำความเข้าใจข้อมูลที่เกี่ยวข้อง การตระหนักว่าข้อมูลนั้นเกี่ยวข้องกับตนเองอย่างไร การใช้เหตุผลเกี่ยวกับทางเลือกต่างๆ และการสื่อสารการตัดสินใจ เมื่อขาดความสามารถในการตัดสินใจ การตัดสินใจแทนจะเข้ามามีบทบาท โดยผู้แทนที่ได้รับการแต่งตั้งหรือผู้แทนโดยปริยายจะทำการตัดสินใจในนามของผู้ป่วย ทั้งสองสิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในการดูแลผู้สูงอายุและการดูแลเมื่อสิ้นสุดชีวิต ซึ่งภาวะบกพร่องทางสติปัญญาเป็นเรื่องปกติ

Definition

ความสามารถในการตัดสินใจคือความสามารถที่ประเมินทางคลินิกในการตัดสินใจทางการแพทย์เฉพาะเรื่อง โดยทั่วไปอธิบายผ่านความสามารถในการทำความเข้าใจ ตระหนัก ใช้เหตุผล และแสดงออกซึ่งการตัดสินใจ; การตัดสินใจแทนคือการจัดการที่ผู้แทนที่ได้รับมอบอำนาจทำการตัดสินใจทางการแพทย์แทนผู้ป่วยที่ขาดความสามารถ โดยทั่วไปจะยึดตามหลักการตัดสินใจแทน หรือหากทำไม่ได้ ก็ยึดตามประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมแนวคิดและองค์ประกอบของความสามารถในการตัดสินใจ ความแตกต่างจากแนวคิดทางกฎหมายเรื่องความสามารถตามกฎหมาย และกรอบการตัดสินใจแทน รวมถึงการตัดสินใจโดยใช้หลักการตัดสินใจแทน (substituted judgment) และประโยชน์สูงสุด (best interests) เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงแนวคิด ไม่ได้ให้เครื่องมือ เกณฑ์ หรือระเบียบปฏิบัติในการตัดสินความสามารถของผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง ซึ่งเป็นการพิจารณาทางคลินิกและบางครั้งทางกฎหมาย

Core questions

• องค์ประกอบที่ได้รับการยอมรับของความสามารถในการตัดสินใจมีอะไรบ้าง?
• ความสามารถแตกต่างจากความสามารถตามกฎหมายอย่างไร และเหตุใดจึงเฉพาะเจาะจงกับการตัดสินใจ?
• ใครทำหน้าที่เป็นผู้แทน และพวกเขาตัดสินใจบนมาตรฐานใด?
• ผู้แทนคาดการณ์ความปรารถนาของผู้ป่วยได้แม่นยำเพียงใด และมีค่าใช้จ่ายอะไรบ้างสำหรับตัวพวกเขาเอง?

Key concepts

• การทำความเข้าใจ การตระหนัก การใช้เหตุผล และการแสดงออกซึ่งการตัดสินใจ
• ความสามารถที่เฉพาะเจาะจงกับการตัดสินใจและเฉพาะเจาะจงกับเวลา
• ความสามารถเทียบกับความสามารถตามกฎหมาย
• ผู้ทำการตัดสินใจแทน (proxy)
• มาตรฐานการตัดสินใจแทน (substituted judgment)
• มาตรฐานประโยชน์สูงสุด (best interests)
• ความแม่นยำของผู้แทนและภาระในการตัดสินใจ

Mechanisms

ความสามารถมักถูกประเมินจากความสามารถสี่ประการ: การทำความเข้าใจข้อมูลที่เกี่ยวข้อง การตระหนักถึงความสำคัญของข้อมูลนั้นสำหรับสถานการณ์ของตนเอง การใช้เหตุผลเกี่ยวกับทางเลือกต่างๆ และการสื่อสารการตัดสินใจ; โดยจะถูกตัดสินสำหรับแต่ละการตัดสินใจในเวลาที่กำหนด ดังนั้นบุคคลหนึ่งอาจมีความสามารถในการตัดสินใจเรื่องหนึ่งแต่ไม่มีความสามารถในการตัดสินใจอีกเรื่องหนึ่ง (Appelbaum, 2007) เมื่อขาดความสามารถ ผู้แทนจะทำการตัดสินใจ โดยหลักการแล้วจะใช้หลักการตัดสินใจแทน โดยสร้างขึ้นใหม่ว่าผู้ป่วยต้องการอะไร และหากทำไม่ได้ ก็ยึดตามประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย การคาดการณ์ความปรารถนาของผู้ป่วยโดยผู้แทนนั้นไม่สมบูรณ์ และบทบาทนี้อาจสร้างภาระทางอารมณ์ที่ยั่งยืน ซึ่งเป็นข้อมูลที่แจ้งให้ทราบถึงวิธีการสนับสนุนการตัดสินใจแทน (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011)

Clinical relevance

บทความนี้อธิบายว่าความสามารถและการตัดสินใจแทนถูกสร้างแนวคิดอย่างไร เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจว่าใครเป็นผู้ทำการตัดสินใจ และบนพื้นฐานใด เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถทำได้ เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงการศึกษาและไม่เป็นการสั่งการ: การพิจารณาความสามารถของแต่ละบุคคลหรือผู้แทนที่เหมาะสมเป็นการตัดสินทางคลินิกและกฎหมายที่บทความนี้ไม่ได้ให้ไว้

Epidemiology

ความสามารถในการตัดสินใจบกพร่องเป็นเรื่องปกติเมื่อใกล้สิ้นสุดชีวิตและในผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมหรือภาวะเพ้อ ดังนั้นจึงมักจำเป็นต้องมีการตัดสินใจแทน การทบทวนอย่างเป็นระบบพบว่าผู้แทนคาดการณ์ความชอบในการรักษาของผู้ป่วยด้วยความแม่นยำปานกลางเท่านั้น (Shalowitz, 2006) และอีกการทบทวนหนึ่งพบว่าการทำหน้าที่เป็นผู้แทนมักสร้างภาระทางอารมณ์ที่สำคัญและบางครั้งยั่งยืน (Wendler, 2011)

Evidence & guidelines

การประเมินความสามารถได้รับการอธิบายอย่างกว้างขวางผ่านแบบจำลองสี่ความสามารถที่เสนอโดย Appelbaum (2007) การทบทวนอย่างเป็นระบบระบุขีดจำกัดของความแม่นยำของผู้แทน (Shalowitz, 2006) และภาระที่ผู้แทนประสบ (Wendler, 2011) ผลการวิจัยเหล่านี้ได้กระตุ้นให้เกิดแนวทางการวางแผนการดูแลล่วงหน้าเพื่อเตรียมผู้แทนให้พร้อมสำหรับการตัดสินใจ แทนที่จะพึ่งพาคำสั่งที่เป็นลายลักษณ์อักษรเพียงอย่างเดียว (Sudore, 2010)

History

แนวคิดทางคลินิกในปัจจุบันของความสามารถในการตัดสินใจ ซึ่งแตกต่างจากสถานะทางกฎหมายของความสามารถตามกฎหมาย ได้รับการรวบรวมผ่านงานเกี่ยวกับการยินยอมโดยได้รับข้อมูลในปลายศตวรรษที่ยี่สิบ โดยกรอบสี่ความสามารถได้กลายเป็นข้อมูลอ้างอิงมาตรฐาน (Appelbaum, 2007) ต่อมาความสนใจได้เปลี่ยนไปที่ความถูกต้องและต้นทุนของมนุษย์ของการตัดสินใจแทน ซึ่งกระตุ้นให้มีการศึกษาอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับความแม่นยำและภาระของผู้แทน (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011)

Debates

การตัดสินใจแทนโดยผู้แทนมีความน่าเชื่อถือเพียงใด?

ผู้แทนคาดการณ์ความชอบของผู้ป่วยได้เพียงปานกลางเท่านั้น และอาจแบกรับภาระทางอารมณ์ที่หนักหน่วง ซึ่งก่อให้เกิดคำถามว่าการตัดสินใจแทนควรมีน้ำหนักมากเพียงใด และจะสนับสนุนผู้แทนและเตรียมความพร้อมล่วงหน้าได้อย่างไรดีที่สุด

Key figures

• Paul Appelbaum
• Thomas Grisso
• David Wendler
• Rebecca Sudore

Seminal works

• appelbaum-2007
• shalowitz-2006

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างความสามารถ (capacity) และความสามารถตามกฎหมาย (competence) คืออะไร?

ความสามารถ (capacity) คือการตัดสินทางคลินิกเกี่ยวกับความสามารถของบุคคลในการตัดสินใจเฉพาะเรื่องในเวลาที่กำหนด และอาจแตกต่างกันไปตามการตัดสินใจ ความสามารถตามกฎหมาย (competence) คือสถานะทางกฎหมาย ซึ่งโดยปกติจะกำหนดโดยศาล ในทางปฏิบัติ แพทย์จะประเมินความสามารถ; ความสามารถตามกฎหมายเป็นการกำหนดทางกฎหมายอย่างเป็นทางการ

มาตรฐานใดที่ชี้นำการตัดสินใจของผู้แทน?

โดยทั่วไปผู้แทนคาดว่าจะใช้หลักการตัดสินใจแทน โดยตัดสินใจตามที่ผู้ป่วยจะตัดสินใจโดยอิงจากค่านิยมและความปรารถนาที่ทราบ เมื่อไม่ทราบสิ่งเหล่านั้น ผู้แทนคาดว่าจะกระทำเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย