D-ไดเมอร์และผลิตภัณฑ์จากการสลายไฟบริน

D-ไดเมอร์เป็นผลิตภัณฑ์จากการสลายไฟบรินที่ถูกปล่อยออกมาเมื่อไฟบรินที่เชื่อมขวางถูกสลายโดยพลาสมิน ทำให้เป็นเครื่องหมายทางชีวเคมีของการก่อตัวและการสลายลิ่มเลือดที่กำลังดำเนินอยู่ ในบริบทของการประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือดเฉียบพลันและอาการเจ็บหน้าอก D-ไดเมอร์ถูกใช้เป็นหลักเพื่อช่วยในการคัดแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และจัดอยู่ในกลุ่มชีวภาพบ่งชี้ในพื้นที่หัวใจในฐานะสารวิเคราะห์การแข็งตัวของเลือดมากกว่าเป็นเครื่องหมายของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ

Definition

D-ไดเมอร์เป็นชิ้นส่วนลักษณะเฉพาะที่เล็กที่สุดที่ผลิตขึ้นเมื่อพลาสมินสลายไฟบรินที่เชื่อมขวาง; โดเมน D สองส่วนที่ยึดติดกันด้วยการเชื่อมขวางที่เกิดจากแฟกเตอร์ XIIIa ทำให้มีความจำเพาะต่อการสลายตัวของลิ่มเลือดที่คงตัว และถูกวัดโดยวิธีอิมมูโนแอสเซย์เป็นเครื่องหมายของการแข็งตัวของเลือดและกิจกรรมไฟบรินโอไลซิส

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการก่อตัวของ D-ไดเมอร์ภายในกระบวนการแข็งตัวของเลือดและระบบไฟบรินโอไลซิส การวัดค่า และพื้นฐานของความไวสูงแต่ความจำเพาะต่ำของ D-ไดเมอร์ หัวข้อนี้ถือว่า D-ไดเมอร์เป็นสารวิเคราะห์ทางชีวเคมีคลินิก โดยบทบาทในการวินิจฉัยเพื่อคัดแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำจะถูกอธิบายในฐานะหลักฐานมากกว่าที่จะนำเสนอเป็นแนวทางปฏิบัติทางคลินิก

Core questions

• D-ไดเมอร์ถูกสร้างขึ้นภายในกระบวนการแข็งตัวของเลือดและระบบไฟบรินโอไลซิสได้อย่างไร?
• ทำไม D-ไดเมอร์จึงมีความไวสูงแต่มีความจำเพาะต่ำต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตัน?
• ภาวะทางสรีรวิทยาและพยาธิสภาพใดบ้างที่ทำให้ D-ไดเมอร์สูงขึ้นโดยไม่เกี่ยวข้องกับลิ่มเลือดเฉียบพลัน?
• ทำไม D-ไดเมอร์จึงถูกใช้เป็นหลักในการคัดแยกมากกว่ายืนยันภาวะลิ่มเลือดอุดตัน?
• อายุมีผลต่อการตีความ D-ไดเมอร์อย่างไร?

Key concepts

• ไฟบรินที่เชื่อมขวางและแฟกเตอร์ XIIIa
• ไฟบรินโอไลซิสที่อาศัยพลาสมิน
• D-ไดเมอร์ในฐานะชิ้นส่วนไฟบรินที่เชื่อมขวางที่จำเพาะ
• ความไวสูง, ความจำเพาะต่ำ
• ค่าทำนายผลลบและตรรกะการคัดแยก
• เกณฑ์ที่ปรับตามอายุ
• สาเหตุที่ไม่ใช่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ทำให้ค่าสูงขึ้น

Mechanisms

เมื่อการแข็งตัวของเลือดถูกกระตุ้น ทรอมบินจะเปลี่ยนไฟบริโนเจนเป็นโมโนเมอร์ของไฟบริน ซึ่งจะรวมตัวกันเป็นพอลิเมอร์และถูกเชื่อมขวางด้วยพันธะโควาเลนต์โดยแฟกเตอร์ XIII ที่ถูกกระตุ้น (แฟกเตอร์ XIIIa) กลายเป็นลิ่มเลือดที่คงตัว เมื่อระบบไฟบรินโอไลซิสทำงาน พลาสมินจะตัดไฟบรินที่เชื่อมขวางนี้ ปล่อยผลิตภัณฑ์จากการสลายตัว ซึ่ง D-ไดเมอร์ — โดเมน D สองส่วนที่เชื่อมกันด้วยการเชื่อมขวางของแฟกเตอร์ XIIIa — เป็นชิ้นส่วนลักษณะเฉพาะ เนื่องจาก D-ไดเมอร์มาจากไฟบรินที่คงตัวและเชื่อมขวางโดยเฉพาะ จึงบ่งชี้ว่าลิ่มเลือดทั้งก่อตัวและถูกสลายไปแล้ว ความเข้มข้นของ D-ไดเมอร์จะเพิ่มขึ้นในทุกภาวะที่มีการแข็งตัวของเลือดและไฟบรินโอไลซิสเพิ่มขึ้น รวมถึงภาวะลิ่มเลือดอุดตัน แต่ยังรวมถึงการอักเสบ การติดเชื้อ ภาวะมะเร็ง การตั้งครรภ์ การผ่าตัด และอายุที่เพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้มีความไวสูงแต่ความจำเพาะจำกัด การรวมกันนี้เป็นเหตุผลว่าทำไมค่า D-ไดเมอร์ปกติจึงให้ข้อมูลมากที่สุดในฐานะผลลัพธ์เชิงลบ ซึ่งช่วยในการคัดแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ในขณะที่ค่าที่สูงขึ้นนั้นไม่จำเพาะเจาะจง

Clinical relevance

D-ไดเมอร์เป็นเครื่องหมายการแข็งตัวของเลือดที่มักใช้มากที่สุดเพื่อช่วยในการคัดแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในสถานการณ์ที่เหมาะสม และการทำความเข้าใจว่าทำไมจึงมีความไวสูงแต่ไม่จำเพาะเจาะจงเป็นสิ่งสำคัญในการตีความผล การอ้างอิงนี้อธิบายชีวเคมีและลักษณะการทดสอบในฐานะหลักฐาน; ไม่ได้ให้เกณฑ์การวินิจฉัย กฎความน่าจะเป็นก่อนการทดสอบ หรือแนวทางการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ความเข้มข้นของ D-ไดเมอร์เพิ่มขึ้นตามอายุและในภาวะตั้งครรภ์ การอักเสบ ภาวะมะเร็ง และภาวะหลังการผ่าตัด ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมเกณฑ์ที่ปรับตามอายุและการพิจารณาภาวะโรคร่วมจึงมีความสำคัญต่อการตีความผลในประชากรต่างๆ

Evidence & guidelines

หลักฐานจากงานวิจัยแบบโคฮอร์ตเกี่ยวกับ D-ไดเมอร์ในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (Wells et al., 2003) และการทบทวนอย่างเป็นระบบของ D-ไดเมอร์เพื่อคัดแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Stein et al., 2004) ได้ยืนยันบทบาทของ D-ไดเมอร์ในฐานะการทดสอบคัดแยกที่มีความไวสูง; คำจำกัดความสากลครั้งที่สี่ของกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Thygesen et al., 2018) ถูกอ้างอิงเพื่อแยก D-ไดเมอร์ออกจากเครื่องหมายของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ เนื่องจาก D-ไดเมอร์สะท้อนถึงการแข็งตัวของเลือดมากกว่าความเสียหายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ

History

ผลิตภัณฑ์จากการสลายไฟบรินและไฟบริโนเจนได้รับการยอมรับว่าเป็นตัวบ่งชี้กิจกรรมการแข็งตัวของเลือดและไฟบรินโอไลซิสมานานก่อนที่จะมีการพัฒนาการทดสอบที่จำเพาะต่อ D-ไดเมอร์ การระบุ D-ไดเมอร์ว่าเป็นชิ้นส่วนที่จำเพาะต่อไฟบรินที่เชื่อมขวาง และการพัฒนาการทดสอบอิมมูโนแอสเซย์เชิงปริมาณสำหรับ D-ไดเมอร์ ได้ทำให้ D-ไดเมอร์เป็นที่ยอมรับตั้งแต่ทศวรรษ 1990 เป็นต้นมา ในฐานะการทดสอบที่มีความไวสูงซึ่งใช้เป็นหลักในการคัดแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

Debates

ควรปรับเกณฑ์ D-ไดเมอร์ตามอายุหรือไม่?

เนื่องจาก D-ไดเมอร์เพิ่มขึ้นตามอายุ ค่าตัดคงที่จึงสูญเสียความจำเพาะในผู้สูงอายุ; มีการเสนอเกณฑ์ที่ปรับตามอายุเพื่อรักษาคุณค่าการคัดแยกของการทดสอบ และความสมดุลระหว่างความไวและความจำเพาะในกลุ่มอายุต่างๆ ยังคงเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Philip S. Wells
• Paul D. Stein

Seminal works

• wells-2003
• stein-2004

Frequently asked questions

ทำไม D-ไดเมอร์จึงถูกใช้เพื่อคัดแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันมากกว่ายืนยัน?

D-ไดเมอร์มีความไวสูงมาก ดังนั้นผลปกติจึงบ่งชี้ว่าการสลายลิ่มเลือดที่กำลังดำเนินอยู่นั้นไม่น่าจะเกิดขึ้น และช่วยคัดแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้; แต่หลายภาวะนอกเหนือจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันก็ทำให้ค่าสูงขึ้นได้ ดังนั้นค่าที่สูงขึ้นจึงไม่จำเพาะเจาะจงและไม่สามารถยืนยันภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้ด้วยตัวมันเอง

D-ไดเมอร์เป็นเครื่องหมายของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจหรือไม่?

ไม่ใช่ D-ไดเมอร์สะท้อนถึงการกระตุ้นของระบบการแข็งตัวของเลือดและไฟบรินโอไลซิส — การก่อตัวและการสลายตัวของลิ่มไฟบริน — มากกว่าความเสียหายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ; D-ไดเมอร์ปรากฏในพื้นที่ชีวภาพบ่งชี้หัวใจเนื่องจากมีความเกี่ยวข้องกับการแสดงออกของโรคหัวใจและหลอดเลือดเฉียบพลัน ไม่ใช่เพราะมันรายงานภาวะเนื้อร้ายของกล้ามเนื้อหัวใจ