กลยุทธ์การปฏิบัติตามและการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม

การปฏิบัติตาม (compliance) ซึ่งมักเรียกว่า การยึดมั่น (adherence) คือระดับที่ผู้ป่วยรับประทานยาตามแผนที่ตกลงไว้; การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมคือชุดของแนวทางที่ช่วยให้ผู้ป่วยนำพฤติกรรมนั้นมาใช้และรักษาไว้ หัวข้อนี้กล่าวถึงสาเหตุที่การยึดมั่นทำได้ยาก วิธีการวัด และกลยุทธ์การให้คำปรึกษาและพฤติกรรมใดบ้างที่ได้รับการศึกษาเพื่อสนับสนุนการยึดมั่น

Definition

การยึดมั่นในการใช้ยา (medication adherence) คือระดับที่บุคคลรับประทานยาตามที่ตกลงกับแพทย์; การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมในที่นี้หมายถึงกลยุทธ์ที่อิงตามทฤษฎี เช่น การสัมภาษณ์สร้างแรงจูงใจ (motivational interviewing) และการสนับสนุนความเชื่อมั่นในตนเอง (self-efficacy) ซึ่งมีจุดประสงค์เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยเริ่มต้นและรักษาพฤติกรรมการยึดมั่น

Scope

บทความนี้ครอบคลุมคำศัพท์ (compliance เทียบกับ adherence เทียบกับ concordance) มิติและการวัดการยึดมั่น ทฤษฎีพฤติกรรมที่เป็นพื้นฐานของการแทรกแซง และหลักฐานเกี่ยวกับกลยุทธ์ที่ช่วยเพิ่มการยึดมั่น เป็นภาพรวมอ้างอิงว่าการยึดมั่นได้รับการศึกษาและสนับสนุนอย่างไร ไม่ใช่คำแนะนำเชิงกำหนดสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Core questions

• Compliance, adherence และ concordance แตกต่างกันอย่างไร และเหตุใดการใช้คำจึงมีความสำคัญ?
• การยึดมั่นวัดได้อย่างไร และข้อจำกัดของแต่ละวิธีคืออะไร?
• ทฤษฎีพฤติกรรมใดบ้างที่เป็นพื้นฐานของการแทรกแซงเพื่อส่งเสริมการยึดมั่น?
• หลักฐานกล่าวถึงประสิทธิภาพของกลยุทธ์การเพิ่มการยึดมั่นไว้อย่างไร?

Key concepts

• การยึดมั่น (Adherence) เทียบกับ การปฏิบัติตาม (compliance) เทียบกับ ความสอดคล้อง (concordance)
• การเริ่มต้น (Initiation), การดำเนินการ (implementation) และความต่อเนื่อง (persistence)
• การรายงานตนเอง (Self-report), การนับเม็ดยา (pill counts), การเติมยาที่ร้านขายยา (pharmacy refill) และการติดตามด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ (electronic monitoring)
• การไม่ยึดมั่นโดยตั้งใจ (Intentional) เทียบกับ ไม่ตั้งใจ (unintentional non-adherence)
• การสัมภาษณ์สร้างแรงจูงใจ (Motivational interviewing)
• ความเชื่อมั่นในตนเอง (Self-efficacy)
• การแทรกแซงแบบหลายองค์ประกอบ (Multi-component interventions)

Key theories

ทฤษฎีการเรียนรู้ทางสังคม (Social cognitive theory)

แนวคิดของ Bandura ระบุว่าพฤติกรรมถูกกำหนดโดยปฏิสัมพันธ์ซึ่งกันและกันของปัจจัยส่วนบุคคล สิ่งแวดล้อม และพฤติกรรม โดยมีความเชื่อมั่นในตนเอง (self-efficacy) ซึ่งเป็นความเชื่อในความสามารถของตนเองที่จะกระทำ เป็นแรงขับเคลื่อนหลัก; เป็นพื้นฐานของการแทรกแซงเพื่อส่งเสริมการยึดมั่นหลายอย่างที่มุ่งสร้างความมั่นใจและทักษะ

Mechanisms

การไม่ยึดมั่นมีหลายสาเหตุที่ซับซ้อนและมีปฏิสัมพันธ์กัน ครอบคลุมทั้งตัวผู้ป่วย สภาพของโรค การรักษา ปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม และระบบสุขภาพ ดังนั้นการแก้ไขเพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอ คำว่า “การยึดมั่น” ที่นิยมใช้สื่อถึงความสัมพันธ์แบบร่วมมือกันมากกว่าการเชื่อฟังแบบเฉยเมย กลยุทธ์ทางพฤติกรรมอาศัยทฤษฎี: ทฤษฎีการเรียนรู้ทางสังคม (social cognitive theory) เน้นการสร้างความเชื่อมั่นในตนเอง และการสัมภาษณ์สร้างแรงจูงใจใช้รูปแบบการชี้นำที่ไม่เผชิญหน้าเพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยเอง วิธีการวัด ตั้งแต่บันทึกการเติมยาไปจนถึงการติดตามด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ แต่ละวิธีมีการแลกเปลี่ยนระหว่างความแม่นยำ ต้นทุน และภาระ ซึ่งส่งผลต่อการประเมินผลการแทรกแซง

Clinical relevance

หัวข้อนี้อธิบายว่าการยึดมั่นถูกสร้างแนวคิด วัดผล และสนับสนุนอย่างไรในการวิจัยและการปฏิบัติ เป็นการให้ความรู้เชิงอ้างอิง ไม่ได้ให้คำแนะนำเฉพาะบุคคลว่าผู้ป่วยรายใดรายหนึ่งควรจัดการยาของตนอย่างไร

Epidemiology

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยประมาณหนึ่งในสี่ไม่ยึดมั่นในการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการยึดมั่นในการรักษาโรคเรื้อรังระยะยาวมักจะต่ำกว่านั้นอีก การวิเคราะห์อภิมานของ DiMatteo (2004) ได้ระบุปริมาณนี้จากการวิจัยหลายทศวรรษ และ Osterberg และ Blaschke (2005) ได้ทบทวนขอบเขตและผลที่ตามมา การไม่ยึดมั่นมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลงและการใช้บริการสุขภาพที่หลีกเลี่ยงได้

History

แนวคิดแรกเริ่มเน้นที่ “compliance” ซึ่งหมายถึงการเชื่อฟังคำสั่งของแพทย์ เมื่อเวลาผ่านไป สาขาวิชานี้ได้เปลี่ยนไปใช้ “adherence” และ “concordance” เพื่อสะท้อนถึงรูปแบบความร่วมมือ ในขณะที่วิทยาศาสตร์พฤติกรรม รวมถึงทฤษฎีการเรียนรู้ทางสังคมและการสัมภาษณ์สร้างแรงจูงใจ ได้จัดเตรียมกรอบการแทรกแซง การทบทวนอย่างเป็นระบบ โดยเฉพาะการทบทวนของ Cochrane โดย Nieuwlaat et al. (2014) พบว่าแม้การแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพก็มักจะซับซ้อนและมีประสิทธิภาพเพียงเล็กน้อย ซึ่งเป็นการลดความคาดหวังลง

Debates

เหตุใดการแทรกแซงเพื่อส่งเสริมการยึดมั่นจึงแสดงผลเพียงเล็กน้อย?

แม้จะมีการทดลองมากมาย หลักฐานของ Cochrane พบว่าการแทรกแซงเพื่อปรับปรุงการยึดมั่นส่วนใหญ่ซับซ้อนและไม่มีประสิทธิภาพมากนัก ทำให้เกิดคำถามเกี่ยวกับการวัดผล ความหลากหลายของสาเหตุ และความจำเป็นในการใช้แนวทางที่ตรงเป้าหมายและขับเคลื่อนด้วยทฤษฎีมากขึ้น

Compliance เทียบกับ adherence เทียบกับ concordance

การเปลี่ยนแปลงคำศัพท์สะท้อนถึงการถกเถียงเชิงแนวคิดที่แท้จริงเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์: ว่าการรับประทานยาควรถูกกำหนดให้เป็นการปฏิบัติตามคำแนะนำ หรือเป็นข้อตกลงที่เจรจาต่อรอง ซึ่งมีนัยยะต่อการตีความและการจัดการกับการไม่ยึดมั่น

Key figures

• Albert Bandura
• M. Robin DiMatteo
• Lon Osterberg
• R. Brian Haynes

Seminal works

• dimatteo-2004
• osterberg-blaschke-2005
• nieuwlaat-2014

Frequently asked questions

เหตุใดจึงนิยมใช้คำว่า 'adherence' มากกว่า 'compliance'?

Compliance หมายถึงผู้ป่วยที่เชื่อฟังคำสั่งอย่างเฉยเมย ในขณะที่ adherence สะท้อนถึงข้อตกลงร่วมกันระหว่างผู้ป่วยและแพทย์; การใช้คำนี้สื่อถึงรูปแบบการดูแลที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมากขึ้น

การแทรกแซงเพื่อส่งเสริมการยึดมั่นมีประสิทธิภาพที่เชื่อถือได้หรือไม่?

หลักฐานจากการทบทวนอย่างเป็นระบบชี้ให้เห็นว่าแม้การแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพก็มักจะซับซ้อนและให้ผลการปรับปรุงเพียงเล็กน้อย ดังนั้นจึงไม่มีกลยุทธ์ใดกลยุทธ์เดียวที่สามารถแก้ไขปัญหาการไม่ยึดมั่นได้อย่างน่าเชื่อถือในทุกสถานการณ์