โรคหลอดเลือดแดงคาโรติดและการป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดแดงคาโรติดคือภาวะหลอดเลือดแดงคาโรติดนอกกะโหลกศีรษะตีบแคบลงเนื่องจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่บริเวณแยกของหลอดเลือดแดงคาโรติด ความสำคัญหลักของโรคนี้คือหลอดเลือดแดงคาโรติดที่ตีบแคบและมีคราบพลัคสะสมสามารถเป็นแหล่งกำเนิดของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในสมองได้ ทำให้การตรวจพบและการจัดการโรคนี้เป็นคำถามสำคัญในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด

Definition

โรคหลอดเลือดแดงคาโรติด ในความหมายของการผ่าตัดหลอดเลือด หมายถึงภาวะหลอดเลือดแดงคาโรติดนอกกะโหลกศีรษะตีบแคบลงเนื่องจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง เมื่อคราบพลัคกลายเป็นแหล่งกำเนิดของลิ่มเลือดอุดตันหรือการตีบแคบรุนแรง จะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวและโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด ซึ่งเป็นพื้นฐานในการพิจารณาการทำหัตถการเพื่อเปิดหลอดเลือดนอกเหนือจากการรักษาด้วยยา

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมพยาธิสรีรวิทยาของการตีบของหลอดเลือดแดงคาโรติด, ความแตกต่างระหว่างโรคที่มีอาการและไม่มีอาการ, กลไกการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่เชื่อมโยงคราบพลัคกับโรคหลอดเลือดสมอง, และทางเลือกในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในวงกว้าง ได้แก่ การรักษาด้วยยา, การผ่าตัดเปิดหลอดเลือดแดงคาโรติดเพื่อเอาคราบพลัคออก (carotid endarterectomy), และการใส่ขดลวดในหลอดเลือดแดงคาโรติด (carotid stenting) นี่เป็นหัวข้ออ้างอิงพื้นฐานในการผ่าตัดหลอดเลือดและไม่ได้ให้คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Core questions

• คราบพลัคในหลอดเลือดแดงคาโรติดทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดได้อย่างไร?
• เหตุใดความแตกต่างระหว่างมีอาการและไม่มีอาการจึงเป็นตัวขับเคลื่อนการจัดการโรค?
• การผ่าตัดเปิดหลอดเลือดแดงคาโรติดเพื่อเอาคราบพลัคออกและการใส่ขดลวดในหลอดเลือดแดงคาโรติดแตกต่างกันอย่างไร?
• การรักษาด้วยยาอย่างเข้มข้นมีบทบาทอย่างไรในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในปัจจุบัน?

Key concepts

• ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งที่บริเวณแยกของหลอดเลือดแดงคาโรติด
• การเกิดลิ่มเลือดอุดตันจากหลอดเลือดแดงไปยังหลอดเลือดแดง
• ภาวะตีบแคบที่มีอาการเทียบกับไม่มีอาการ
• ระดับของการตีบแคบ
• การผ่าตัดเปิดหลอดเลือดแดงคาโรติดเพื่อเอาคราบพลัคออก
• การใส่ขดลวดในหลอดเลือดแดงคาโรติด
• การลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง

Mechanisms

คราบพลัคจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็งที่บริเวณแยกของหลอดเลือดแดงคาโรติดสามารถทำให้ช่องหลอดเลือดแคบลง และที่สำคัญกว่านั้นคืออาจไม่เสถียรและเกิดแผล ทำให้เกิดลิ่มเลือดเกล็ดเลือด-ไฟบรินและคอเลสเตอรอลหลุดออกไปอุดตันหลอดเลือดแดงในสมองส่วนปลาย ทำให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมอง การตีบแคบรุนแรงยังสามารถลดการไหลเวียนของเลือดไปยังสมองได้ เนื่องจากความเสี่ยงขึ้นอยู่กับว่ารอยโรคได้ก่อให้เกิดอาการแล้วหรือไม่ และระดับของการตีบแคบ คุณลักษณะเหล่านี้จึงใช้ในการแบ่งกลุ่มประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจากการกำจัดหรือแยกคราบพลัคออก การผ่าตัดเปิดหลอดเลือดแดงคาโรติดเพื่อเอาคราบพลัคออกเป็นการกำจัดคราบพลัคด้วยการผ่าตัด ในขณะที่การใส่ขดลวดในหลอดเลือดแดงคาโรติดเป็นการเปิดหลอดเลือดอีกครั้งและดักจับเศษซากจากภายใน และทั้งสองวิธีนี้จะถูกชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการทำหัตถการ และกับการรักษาด้วยยาอย่างเข้มข้น (nascet-1991, brott-2010, kleindorfer-2021)

Clinical relevance

โรคหลอดเลือดแดงคาโรติดเป็นปัจจัยสำคัญที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ซึ่งมีส่วนทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด และวิธีการประเมินภาวะตีบแคบระดับสูงที่มีอาการและไม่มีอาการแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงจากการทำหัตถการถูกถ่วงดุลกับประโยชน์ในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองอย่างไร เนื้อหานี้เสนอแนวคิดเหล่านั้นเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงทางการศึกษา การตัดสินใจเกี่ยวกับการคัดกรอง การรักษาด้วยยา หรือการทำหัตถการเพื่อเปิดหลอดเลือดสำหรับแต่ละบุคคลขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติปัจจุบันและการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่จากภาพรวมนี้ (kleindorfer-2021)

Epidemiology

การตีบของหลอดเลือดแดงคาโรติดมีปัจจัยเสี่ยงร่วมกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็งทั่วร่างกาย ได้แก่ อายุ การสูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และภาวะไขมันในเลือดสูง และเป็นสาเหตุสำคัญของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกิดจากภาวะหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่แข็งตัว ภาวะตีบแคบที่ไม่มีอาการพบบ่อยกว่าโรคที่มีอาการ และความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองที่ลดลงต่อปีภายใต้การรักษาด้วยยาแผนปัจจุบันเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้การจัดการรอยโรคที่ไม่มีอาการยังคงมีการศึกษาอย่างต่อเนื่อง (nascet-1991, kleindorfer-2021)

History

การผ่าตัดเปิดหลอดเลือดแดงคาโรติดเพื่อเอาคราบพลัคออกได้รับการพัฒนาขึ้นในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 และได้รับการยืนยันด้วยหลักฐานที่แข็งแกร่งจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่สำคัญในช่วงต้นทศวรรษ 1990 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง NASCET ซึ่งได้ประเมินประโยชน์ของการผ่าตัดในภาวะตีบแคบระดับสูงที่มีอาการ การทดลองต่อมา เช่น CREST ได้เปรียบเทียบการผ่าตัดเอาคราบพลัคออกกับการใส่ขดลวดในหลอดเลือดแดงคาโรติด และความก้าวหน้าในการรักษาด้วยยาได้เปลี่ยนแปลงเกณฑ์การทำหัตถการอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรคที่ไม่มีอาการ (nascet-1991, brott-2010, rutherford-2018)

Debates

การจัดการภาวะตีบแคบของหลอดเลือดแดงคาโรติดที่ไม่มีอาการ

เนื่องจากการรักษาด้วยยาอย่างเข้มข้นได้ลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองจากภาวะตีบแคบที่ไม่มีอาการ ประโยชน์เพิ่มเติมของการผ่าตัดเอาคราบพลัคออกหรือการใส่ขดลวดในผู้ป่วยเหล่านี้จึงไม่แน่นอนและเป็นหัวข้อของการทดลองและการถกเถียงที่กำลังดำเนินอยู่

การผ่าตัดเอาคราบพลัคออกเทียบกับการใส่ขดลวด

การเปรียบเทียบแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าหัตถการทั้งสองมีความเสี่ยงที่แตกต่างกันระหว่างการทำหัตถการ โดยการใส่ขดลวดมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองระหว่างการทำหัตถการมากกว่า และการผ่าตัดเอาคราบพลัคออกมีความเสี่ยงต่อภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายมากกว่า ดังนั้นแนวทางที่เหมาะสมจึงขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย กายวิภาค และลักษณะความเสี่ยง

Seminal works

• nascet-1991
• brott-2010
• kleindorfer-2021

Frequently asked questions

หลอดเลือดแดงคาโรติดที่ตีบแคบทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองได้อย่างไร?

โรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงคาโรติดเกิดขึ้นเมื่อคราบพลัคที่ไม่เสถียรหลุดออกไปอุดตันหลอดเลือดแดงในสมอง มากกว่าที่จะเกิดจากการไหลเวียนของเลือดลดลงเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม การตีบแคบที่รุนแรงมากก็สามารถจำกัดการไหลเวียนของเลือดได้เช่นกัน

ความแตกต่างระหว่างภาวะตีบแคบของหลอดเลือดแดงคาโรติดที่มีอาการและไม่มีอาการคืออะไร?

ภาวะตีบแคบที่มีอาการได้ก่อให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมองในด้านที่เกี่ยวข้องแล้ว และมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองในระยะใกล้สูงกว่า ในขณะที่ภาวะตีบแคบที่ไม่มีอาการจะถูกตรวจพบก่อนที่จะเกิดเหตุการณ์ใดๆ ความแตกต่างนี้มีอิทธิพลอย่างมากต่อวิธีการจัดการโรค