กลยุทธ์การซ่อมแซมเทียบกับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ

เมื่อจำเป็นต้องผ่าตัดลิ้นหัวใจ ทางเลือกเชิงกลยุทธ์พื้นฐานคือการซ่อมแซมลิ้นหัวใจของผู้ป่วยเอง หรือการนำลิ้นหัวใจออกแล้วใส่ลิ้นหัวใจเทียม การซ่อมแซมเป็นการสร้างแผ่นลิ้นหัวใจ, เอ็นยึดลิ้นหัวใจ และวงแหวนลิ้นหัวใจตามธรรมชาติขึ้นใหม่เพื่อฟื้นฟูการทำงานและรักษาการเชื่อมต่อของลิ้นหัวใจกับโพรงหัวใจ; ส่วนการเปลี่ยนเป็นการใช้ลิ้นหัวใจเทียมชนิดกลไกหรือชีวภาพ หัวข้อนี้จะเปรียบเทียบกลยุทธ์ทั้งสอง, พยาธิสภาพและลิ้นหัวใจที่แต่ละกลยุทธ์เหมาะสม, และข้อดีข้อเสียที่ใช้ในการตัดสินใจ

Definition

กลยุทธ์การซ่อมแซมเทียบกับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจคือการตัดสินใจเปรียบเทียบในการผ่าตัดลิ้นหัวใจระหว่างการสร้างและรักษาลิ้นหัวใจตามธรรมชาติ (การซ่อมแซม) กับการตัดลิ้นหัวใจออกแล้วใช้ลิ้นหัวใจเทียมชนิดกลไกหรือชีวภาพ (การเปลี่ยน) ซึ่งแต่ละวิธีมีข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกันในด้านความทนทาน, การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, และการรักษาการทำงานของโพรงหัวใจ

Scope

บทความนี้จะนำเสนอเหตุผลสำหรับการผ่าตัดรักษาลิ้นหัวใจ, ความแตกต่างระหว่างลิ้นหัวใจไมตรัล — ซึ่งการซ่อมแซมมักทำได้และเป็นที่นิยมในโรคความเสื่อม — กับลิ้นหัวใจเอออร์ติก ซึ่งการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเป็นหลัก, และข้อพิจารณาด้านความทนทาน, การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, และความสามารถในการทำซ้ำได้ ซึ่งมีผลต่อการเลือก เป็นการเปรียบเทียบในระดับอ้างอิงของกลยุทธ์และไม่ได้ให้ข้อบ่งชี้หรือแนะนำแนวทางสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• เมื่อใดที่ลิ้นหัวใจตามธรรมชาติสามารถซ่อมแซมได้ และเมื่อใดที่การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเป็นทางเลือกที่ดีกว่า?
• เหตุใดการซ่อมแซมจึงเป็นที่นิยมสำหรับลิ้นหัวใจไมตรัลที่เสื่อมสภาพ แต่ไม่ค่อยเป็นที่นิยมสำหรับลิ้นหัวใจเอออร์ติก?
• ความทนทาน, ความต้องการยาต้านการแข็งตัวของเลือด, และความสามารถในการทำซ้ำของผลลัพธ์มีน้ำหนักในการตัดสินใจอย่างไร?

Key concepts

• การซ่อมแซมลิ้นหัวใจ (การสร้างใหม่)
• การเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
• การรักษารูปทรงของโพรงหัวใจ
• การทำ annuloplasty
• การหลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดด้วยการซ่อมแซม
• ความสามารถในการทำซ้ำและความทนทานของการซ่อมแซม
• การตัดสินใจโดยทีมแพทย์โรคหัวใจ

Mechanisms

เหตุผลในการซ่อมแซมขึ้นอยู่กับการรักษาลิ้นหัวใจตามธรรมชาติ และในตำแหน่งลิ้นหัวใจไมตรัล คือการรักษาความต่อเนื่องกับกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างและผนังโพรงหัวใจ ซึ่งช่วยรักษารูปทรงและการทำงานของโพรงหัวใจ; นอกจากนี้ยังหลีกเลี่ยงการใช้ลิ้นหัวใจเทียม และในกรณีส่วนใหญ่ หลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะยาว และขจัดความเสี่ยงเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับลิ้นหัวใจเทียม เช่น การเสื่อมสภาพของโครงสร้าง, การติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจเทียม, และความไม่เข้ากันระหว่างลิ้นหัวใจเทียมกับผู้ป่วย ความสามารถในการซ่อมแซมขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพ: ลิ้นหัวใจไมตรัลเสื่อมสภาพที่มีการหย่อนคล้อยสามารถสร้างใหม่ได้ดีด้วยเทคนิคการซ่อมแซมแผ่นลิ้นหัวใจและการทำ annuloplasty ในขณะที่แผ่นลิ้นหัวใจที่มีหินปูนเกาะมากหรือถูกทำลาย — ซึ่งพบบ่อยในภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบจากหินปูน — โดยทั่วไปแล้วไม่สามารถสร้างใหม่ได้อย่างน่าเชื่อถือและจำเป็นต้องเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ดังนั้นกลยุทธ์จึงแตกต่างกันไปตามลิ้นหัวใจและพยาธิสภาพ และความทนทานและความสามารถในการทำซ้ำของการซ่อมแซม ซึ่งขึ้นอยู่กับกลไกและประสบการณ์การผ่าตัด จะถูกนำมาพิจารณาเปรียบเทียบกับประสิทธิภาพที่คาดการณ์ได้แต่มีจำกัดของลิ้นหัวใจเทียม

Clinical relevance

การตัดสินใจซ่อมแซมเทียบกับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเป็นการตัดสินใจที่สำคัญในการผ่าตัดลิ้นหัวใจ และดำเนินการโดยทีมแพทย์โรคหัวใจที่พิจารณาลิ้นหัวใจที่เกี่ยวข้อง, กลไกและความรุนแรงของโรค, โอกาสในการซ่อมแซมที่ทนทาน, และปัจจัยและความชอบของผู้ป่วย บทความนี้อธิบายข้อดีข้อเสียเชิงกลยุทธ์สำหรับการอ้างอิง; ไม่ได้กำหนดเกณฑ์สำหรับการแทรกแซงหรือแนะนำแนวทางสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Epidemiology

สำหรับภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วจากความเสื่อม การซ่อมแซมได้กลายเป็นกลยุทธ์หลักในศูนย์ที่มีประสบการณ์และมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ทนทาน ในขณะที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกมักจะถูกเปลี่ยนมากกว่า การปฏิบัติแตกต่างกันไปตามลิ้นหัวใจ, พยาธิสภาพ, และประสบการณ์ของสถาบันและศัลยแพทย์

History

การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเกิดขึ้นก่อนการซ่อมแซมอย่างเป็นระบบ: ลิ้นหัวใจเทียมที่ทนทานตั้งแต่ประมาณปี 1960 ทำให้การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเป็นทางเลือกหลักสำหรับพยาธิสภาพหลายอย่าง เทคนิคการสร้างใหม่และการจำแนกประเภทการทำงานของ Alain Carpentier ในทศวรรษ 1970 และ 1980 ได้สร้างการซ่อมแซมให้เป็นทางเลือกที่ทำซ้ำได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับลิ้นหัวใจไมตรัล และเปลี่ยนแนวปฏิบัติไปสู่การรักษาลิ้นหัวใจเมื่อทำได้ ปัจจุบันแนวปฏิบัติโดยทั่วไปสนับสนุนการซ่อมแซมมากกว่าการเปลี่ยนสำหรับโรคลิ้นหัวใจไมตรัลเสื่อมเมื่อคาดว่าจะได้ผลลัพธ์ที่ทนทาน

Debates

ควรดำเนินการซ่อมแซมไปไกลแค่ไหน โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วจากการทำงานผิดปกติและลิ้นหัวใจเอออร์ติก?

การซ่อมแซมเป็นที่ยอมรับอย่างดีสำหรับโรคลิ้นหัวใจไมตรัลเสื่อม แต่ความทนทานในภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วจากการทำงานผิดปกติและบทบาทของการซ่อมแซมลิ้นหัวใจเอออร์ติกยังไม่เป็นที่ยุติ และการเลือกขึ้นอยู่กับกลไกของพยาธิสภาพและความเชี่ยวชาญของศัลยแพทย์เป็นอย่างมาก

Key figures

• Alain Carpentier
• Maurice Enriquez-Sarano

Seminal works

• carpentier-1983
• enriquez-sarano-2009

Frequently asked questions

เหตุใดการซ่อมแซมจึงเป็นที่นิยมมากกว่าการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเมื่อสามารถทำได้?

การซ่อมแซมรักษาลิ้นหัวใจของผู้ป่วยเอง และสำหรับลิ้นหัวใจไมตรัล จะรักษาการเชื่อมต่อกับโพรงหัวใจ ช่วยรักษาสมรรถภาพของโพรงหัวใจ และโดยปกติจะหลีกเลี่ยงการใช้ลิ้นหัวใจเทียมและยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะยาว พร้อมกับความเสี่ยงเฉพาะของลิ้นหัวใจเทียม อย่างไรก็ตาม การซ่อมแซมไม่สามารถทำได้เสมอไป และขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพและลิ้นหัวใจที่เกี่ยวข้อง

เหตุใดลิ้นหัวใจเอออร์ติกมักจะถูกเปลี่ยนมากกว่าการซ่อมแซม?

พยาธิสภาพที่พบบ่อยที่สุดของลิ้นหัวใจเอออร์ติกคือภาวะลิ้นหัวใจตีบจากหินปูน ซึ่งทำให้แผ่นลิ้นหัวใจมีหินปูนเกาะมากและแข็งตัว ทำให้การสร้างใหม่ที่น่าเชื่อถือโดยทั่วไปไม่สามารถทำได้; การเปลี่ยนด้วยลิ้นหัวใจเทียมให้ผลลัพธ์ที่คาดการณ์ได้ การซ่อมแซมลิ้นหัวใจเอออร์ติกสงวนไว้สำหรับกรณีที่เลือกสรรแล้ว ส่วนใหญ่เป็นภาวะลิ้นหัวใจรั่วบางรูปแบบ