การรั่วไหลและการเกิดทวารหลังการเชื่อมต่ออวัยวะ

การรั่วไหลหลังการเชื่อมต่ออวัยวะ (anastomotic leak) คือความบกพร่องของการเชื่อมต่อทางศัลยกรรมระหว่างโครงสร้างกลวงสองส่วน ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นส่วนของทางเดินอาหาร ทำให้สารในช่องอวัยวะรั่วไหลออกสู่เนื้อเยื่อรอบข้างหรือผิวหนัง การสื่อสารที่ผิดปกติและคงอยู่ถาวรนี้เรียกว่า ทวาร (fistula) ภาวะเหล่านี้เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของการผ่าตัดทางเดินอาหาร เนื่องจากสารที่รั่วไหลออกมาอาจทำให้เกิดการติดเชื้อเฉพาะที่และอาการป่วยทั่วร่างกายได้

Definition

การรั่วไหลหลังการเชื่อมต่ออวัยวะ (anastomotic leak) คือความบกพร่องในความสมบูรณ์ของการเชื่อมต่อทางศัลยกรรมที่ทำให้เกิดการสื่อสารระหว่างช่องอวัยวะภายในและภายนอก ส่วนทวาร (fistula) คือทางเชื่อมที่ผิดปกติ ซึ่งมักจะคงอยู่ถาวร มีเยื่อบุผิว หรือเป็นทางเชื่อมเรื้อรังที่เชื่อมต่อช่องอวัยวะกับพื้นผิวอื่น เช่น ผิวหนัง หรืออวัยวะข้างเคียง

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงคำจำกัดความของการรั่วไหลหลังการเชื่อมต่ออวัยวะ วิธีการจัดระดับความรุนแรงทางคลินิกของภาวะรั่วไหล ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดความล้มเหลวของการเชื่อมต่ออวัยวะ และกลไกที่ภาวะรั่วไหลอาจลุกลามไปสู่การเกิดทวารและภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกาย บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อชี้นำการจัดการทางศัลยกรรมหรือทางการแพทย์

Key concepts

• การเชื่อมต่ออวัยวะและความสมบูรณ์ของการเชื่อมต่อ
• การจัดระดับความรุนแรงของการรั่วไหล
• การไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อและความตึงเครียดที่รอยเชื่อมต่อ
• ทวารทางเดินอาหารออกสู่ผิวหนังและทวารภายใน
• การควบคุมแหล่งกำเนิด
• การปนเปื้อนและการติดเชื้อในช่องท้อง

Mechanisms

การหายของรอยเชื่อมต่ออวัยวะขึ้นอยู่กับการมีเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อที่เชื่อมต่ออย่างเพียงพอ การปราศจากความตึงเครียดที่มากเกินไป และการไม่มีการติดเชื้อเฉพาะที่หรือการหายของแผลที่บกพร่อง เมื่อเงื่อนไขเหล่านี้ไม่เป็นไปตามที่ควร รอยเชื่อมอาจแยกออกและสารในช่องอวัยวะรั่วไหลออกมา การปนเปื้อนที่เกิดขึ้นจะกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่ และหากไม่สามารถควบคุมได้ อาจนำไปสู่การเกิดฝี เยื่อบุช่องท้องอักเสบ และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดทั่วร่างกาย เมื่อการรั่วไหลจัดระเบียบเป็นทางเชื่อมที่คงอยู่ถาวร จะเกิดเป็นทวาร ซึ่งอาจระบายออกสู่ผิวหนัง (enterocutaneous) หรือเข้าสู่อวัยวะอื่น ระบบการจัดระดับจะจำแนกการรั่วไหลตามการรักษาที่จำเป็น ซึ่งสอดคล้องกับการจัดระดับภาวะแทรกซ้อนทางศัลยกรรมทั่วไป (Rahbari, 2010; Dindo, 2004)

Clinical relevance

การรั่วไหลหลังการเชื่อมต่ออวัยวะเป็นผลลัพธ์ที่ถูกติดตามและเป็นที่น่ากังวลในการผ่าตัดทางเดินอาหาร และเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะทุพพลภาพหลังการผ่าตัด การผ่าตัดซ้ำ และการฟื้นตัวที่ยาวนาน คำจำกัดความและการจัดระดับที่เป็นมาตรฐานช่วยให้สามารถรายงานและเปรียบเทียบภาวะรั่วไหลในการศึกษาต่างๆ ได้ (Rahbari, 2010) บทความนี้สรุปแนวคิดเพื่อการอ้างอิงและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจในการจัดการผู้ป่วยรายบุคคล

Epidemiology

ความถี่ของการรั่วไหลหลังการเชื่อมต่ออวัยวะที่รายงานนั้นแตกต่างกันอย่างมากตามตำแหน่งและชนิดของการเชื่อมต่ออวัยวะ ปัจจัยของผู้ป่วย และคำจำกัดความที่ใช้ ในอดีต การขาดคำจำกัดความที่เป็นเอกภาพทำให้การเปรียบเทียบเป็นไปได้ยาก ซึ่งเป็นแรงผลักดันให้เกิดข้อเสนอการจัดระดับที่เป็นฉันทามติ เช่น ของ International Study Group of Rectal Cancer (Rahbari, 2010)

Evidence & guidelines

คำจำกัดความและกรอบการจัดระดับที่เป็นฉันทามติ เช่น ข้อเสนอของ International Study Group of Rectal Cancer สำหรับการเชื่อมต่อลำไส้ตรง (Rahbari, 2010) และการจัดระดับภาวะแทรกซ้อนทางศัลยกรรมทั่วไป (Dindo, 2004) เป็นคำศัพท์มาตรฐานสำหรับการอธิบายและการรายงานการรั่วไหลหลังการเชื่อมต่ออวัยวะ

History

ความล้มเหลวของการเชื่อมต่ออวัยวะเป็นที่รู้จักมาตั้งแต่มีการพัฒนาการผ่าตัดทางเดินอาหาร แต่การรายงานที่สอดคล้องกันต้องรอคำจำกัดความที่เป็นฉันทามติ ข้อเสนอของ International Study Group of Rectal Cancer ในปี 2010 เป็นความพยายามที่มีอิทธิพลในการกำหนดมาตรฐานคำจำกัดความและการจัดระดับความรุนแรงของการรั่วไหลสำหรับการเชื่อมต่อลำไส้ตรง (Rahbari, 2010)

Debates

ควรนิยามและจัดระดับการรั่วไหลหลังการเชื่อมต่ออวัยวะในการผ่าตัดต่างๆ อย่างไร?

คำจำกัดความมีความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละการศึกษา ทำให้การเปรียบเทียบเป็นไปได้ยาก ข้อเสนอที่เป็นฉันทามติกล่าวถึงการเชื่อมต่ออวัยวะเฉพาะจุด แต่คำจำกัดความสากลเดียวที่ครอบคลุมทุกตำแหน่งในทางเดินอาหารยังคงไม่เป็นที่ยุติ

Seminal works

• rahbari-2010

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างการรั่วไหลหลังการเชื่อมต่ออวัยวะกับทวารคืออะไร?

การรั่วไหลคือความบกพร่องของการเชื่อมต่อทางศัลยกรรมที่ทำให้สารในช่องอวัยวะรั่วไหลออกมา ส่วนทวารคือทางเชื่อมที่ผิดปกติและคงอยู่ถาวร ซึ่งอาจเกิดขึ้นเมื่อการรั่วไหลดังกล่าวจัดระเบียบเป็นทางเชื่อมที่คงอยู่ระหว่างช่องอวัยวะกับพื้นผิวอื่น

เหตุใดการรั่วไหลหลังการเชื่อมต่ออวัยวะจึงถือว่าร้ายแรง?

สารในช่องอวัยวะที่รั่วไหลออกมาอาจทำให้เกิดการติดเชื้อเฉพาะที่ ฝี และเยื่อบุช่องท้องอักเสบ และอาจลุกลามไปสู่ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดทั่วร่างกาย ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะทุพพลภาพหลังการผ่าตัดทางเดินอาหาร (Rahbari, 2010)