Катетеризация центральных вен

Катетеризация центральных вен — это введение катетера в крупную центральную вену, чаще всего во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену, таким образом, чтобы его кончик располагался вблизи сердца. В условиях интенсивной терапии она обеспечивает надежный доступ для введения вазоактивных и раздражающих препаратов, измерения центрального венозного давления, парентерального питания или заместительной почечной терапии, а также для обеспечения доступа в случаях, когда периферические вены недостаточны.

Definition

Катетеризация центральных вен — это установка внутрисосудистого катетера в крупную вену грудной клетки или брюшной полости (через внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену) таким образом, чтобы кончик катетера располагался в центральном венозном кровотоке или вблизи него.

Scope

Статья охватывает цели центрального венозного доступа, основные места введения и связанные с ними компромиссы, роль ультразвукового контроля, а также основные механические и инфекционные осложнения наряду со стратегиями, основанными на комплексном подходе (bundle-based strategies), разработанными для их предотвращения. Это методологический и образовательный справочник, который не содержит процедурных инструкций или рекомендаций, специфичных для конкретного пациента.

Key concepts

• Места введения: внутренняя яремная, подключичная, бедренная
• Ультразвуковой контроль в реальном времени
• Катетер-ассоциированная инфекция кровотока (КАИК)
• Механические осложнения: пневмоторакс, пункция артерии, гематома
• Мониторинг центрального венозного давления
• Комплексы мер по установке и обслуживанию
• Положение кончика катетера

Mechanisms

Катетер продвигается в центральную вену, как правило, с использованием техники Сельдингера (с проводником), так что его кончик располагается в верхней или нижней полой вене вблизи правого предсердия. Выбор места введения предполагает баланс между конкурирующими рисками: подключичный доступ сопряжен с наименьшим риском инфекции и тромбоза, но с наибольшим риском пневмоторакса, в то время как бедренный доступ технически более доступен, но исторически ассоциируется с большим количеством инфекций и тромбозов, как это было количественно оценено в рандомизированном сравнении Parienti et al. (2015). Ультразвуковой контроль в реальном времени позволяет оператору визуализировать вену и иглу, что, согласно метаанализу Hind et al. (2003), связано с более высоким успехом и меньшим количеством механических осложнений по сравнению с ориентировочной техникой.

Clinical relevance

Катетеры центральных вен являются одними из наиболее распространенных инвазивных устройств в отделениях интенсивной терапии, и как их установка, так и их обслуживание являются признанными источниками предотвратимого вреда. Данные исследований и работы по улучшению качества, такие как комплекс мер (bundle), описанный Pronovost et al. (2006), иллюстрируют, как стандартизированные практики связаны с частотой осложнений. Эта статья описывает, как изучаются процедура и меры безопасности; она не является основой для индивидуальных процедурных или лечебных решений.

Epidemiology

Центральные катетеры устанавливаются у значительной части пациентов отделений интенсивной терапии, и катетер-ассоциированные инфекции кровотока исторически были одной из ведущих инфекций, связанных с медицинскими устройствами, в интенсивной терапии. Проект Keystone ICU, о котором сообщили Pronovost et al. (2006), показал, что комплекс мер по установке катетера, основанный на чек-листе, был связан с заметным и устойчивым снижением частоты катетер-ассоциированных инфекций кровотока во многих отделениях интенсивной терапии.

History

Доступ к центральным венам расширился с внедрением техники Сельдингера с проводником и ростом интенсивной терапии в конце двадцатого века. Внимание постепенно смещалось от простого успешного доступа к систематическому предотвращению осложнений, сначала через обзоры механических и инфекционных рисков, таких как McGee и Gould (2003), затем через ультразвуковое наведение, обобщенное Hind et al. (2003), и через комплексы мер по уходу, популяризированные работой Keystone ICU.

Debates

Какое место введения предпочтительнее?

Подключичный, внутренний яремный и бедренный доступы различаются по профилям инфекционных, тромботических и механических осложнений; рандомизированное исследование 3SITES прояснило эти компромиссы, но оптимальный выбор остается зависимым от пациента и контекста.

Seminal works

• mcgee-2003
• parienti-2015
• hind-2003
• pronovost-2006

Frequently asked questions

Зачем использовать ультразвук для установки центрального катетера?

Ультразвук позволяет оператору видеть целевую вену и окружающие структуры, а также наблюдать за иглой в реальном времени, что, согласно метааналитическим данным, связано с более высоким успехом при первой попытке и меньшим количеством механических осложнений по сравнению с использованием поверхностных ориентиров.

Каковы основные осложнения катетеризации центральных вен?

Они делятся на механические осложнения при установке (такие как пневмоторакс, пункция артерии и гематома), тромботические осложнения и инфекционные осложнения, главным образом катетер-ассоциированные инфекции кровотока, которые комплексы мер по установке и обслуживанию направлены на снижение.