Лечение как профилактика

Лечение как профилактика — это концепция, согласно которой эффективное лечение инфицированных людей не только приносит им пользу, но и снижает их инфекционность, уменьшая вероятность дальнейшей передачи патогена. Воздействуя на источник передачи, а не только на восприимчивых контактных лиц, лечение становится мерой контроля на популяционном уровне, что наиболее ярко продемонстрировано для ВИЧ, но концептуально применимо и к другим трансмиссивным инфекциям.

Definition

Лечение как профилактика — это использование эффективного лечения инфицированных лиц в качестве вмешательства в области общественного здравоохранения для снижения их инфекционности и, таким образом, уменьшения дальнейшей передачи патогена в популяции.

Scope

Эта тема объясняет обоснование, доказательства и ограничения использования лечения для прерывания передачи инфекции на популяционном уровне. Она опирается главным образом на литературу по ВИЧ, где стратегия наиболее полно охарактеризована, отмечая при этом, что основной принцип — снижение инфекционности посредством лечения — применим и к другим инфекциям. В ней описывается популяционная стратегия и доказательства, лежащие в ее основе, и она не является предписанием для лечения какого-либо конкретного человека.

Core questions

• Как лечение инфицированных людей снижает передачу инфекции на популяционном уровне?
• Какова сила доказательств того, что лечение предотвращает дальнейшую передачу?
• При каких условиях лечение как профилактика может способствовать элиминации передачи?
• Какие операционные барьеры и барьеры справедливости ограничивают популяционное воздействие этой стратегии?

Key concepts

• Снижение инфекционности
• Профилактика, направленная на источник
• Стратегия «тестируй и лечи»
• Каскад лечения и вирусная супрессия
• Популяционная вирусная нагрузка
• Популяционный охват и порог профилактики

Mechanisms

Для передачи инфекции необходим инфекционный источник, поэтому уменьшение количества патогена, переносимого леченым человеком, может снизить вероятность того, что контакт приведет к новой инфекции. При ВИЧ супрессивная антиретровирусная терапия снижает плазменную и генитальную вирусную нагрузку до уровней, при которых сексуальная передача становится крайне маловероятной, превращая лечение в инструмент профилактики. На популяционном уровне эффект зависит от каскада лечения — доли инфицированных людей, которым поставлен диагноз, которые получили медицинскую помощь, прошли лечение и достигли вирусной супрессии, — так что профилактическая польза накапливается только тогда, когда достаточно большая часть инфицированной популяции эффективно лечится. Математические модели показывают, что высокий охват тестированием и немедленным лечением мог бы, в принципе, привести к элиминации передачи, но реальное воздействие ограничено пробелами в диагностике, удержанием в системе здравоохранения, приверженностью лечению и неравенством в доступе.

Clinical relevance

Лечение как профилактика переосмысливает программы лечения как часть контроля передачи инфекции и лежит в основе инициатив общественного здравоохранения, которые связывают широкомасштабное тестирование с незамедлительным лечением. В этой теме описывается эта логика на популяционном уровне и ее доказательная база; она не является индивидуализированной рекомендацией по лечению, и решения о терапии любого человека остаются за его лечащими врачами.

Epidemiology

Рандомизированное исследование HPTN 052 показало, что ранняя антиретровирусная терапия значительно снижает передачу ВИЧ неинфицированным партнерам в серодискордантных парах, предоставив ключевые доказательства для этой стратегии. Математическое моделирование впоследствии показало, что всеобщее тестирование с немедленным лечением может существенно снизить заболеваемость ВИЧ с течением времени, и этот подход теперь лежит в основе инициатив по элиминации ВИЧ, хотя достижение необходимого охвата остается серьезной операционной проблемой.

History

Представление о том, что лечение инфекционного источника может предотвратить распространение, старо, но лечение как профилактика кристаллизовалось в исследованиях ВИЧ после того, как было показано, что антиретровирусная терапия подавляет вирусную нагрузку. Моделирующая статья Гранича и коллег 2009 года заострила стратегический аргумент в пользу всеобщего тестирования и лечения, а исследование HPTN 052 2011 года предоставило прямые рандомизированные доказательства, что в совокупности сместило глобальную стратегию по ВИЧ в сторону расширения лечения как средства снижения заболеваемости.

Debates

Может ли лечение как профилактика обеспечить элиминацию на практике?

Модели предполагают, что очень высокий охват тестированием и немедленным лечением может привести к элиминации передачи ВИЧ, но наблюдатели сомневаются, достижимы ли требуемые уровни диагностики, связи с системой здравоохранения, приверженности лечению и справедливого доступа в масштабе, поэтому разрыв между смоделированным и реальным воздействием остается предметом споров.

Key figures

• Myron S. Cohen
• Reuben M. Granich
• Brian G. Williams
• Anthony S. Fauci

Seminal works

• cohen-2011
• granich-2009

Frequently asked questions

Как лечение одного человека может предотвратить заболевание у других?

Эффективное лечение может снизить количество патогена, переносимого инфицированным человеком, уменьшая его инфекционность. Когда достаточное количество инфицированных людей в популяции диагностировано и эффективно лечится, общая передача снижается, поэтому лечение функционирует как мера профилактики.

Почему популяционный охват так важен для лечения как профилактики?

Профилактическая польза зависит от доли инфицированных людей, которым поставлен диагноз, которые лечатся и достигли вирусной супрессии. Если многие остаются недиагностированными или нелечеными, передача продолжается, поэтому воздействие стратегии возрастает и падает в зависимости от полноты каскада лечения.