Питание при травмах и ожогах

Питание при травмах и ожогах является частью нутритивной поддержки в критических состояниях, связанной с экстремальными метаболическими потребностями, возникающими после серьезных повреждений, когда организм переходит в длительное гиперметаболическое, гиперкатаболическое состояние и, при ожогах, теряет питательные вещества и жидкость через саму рану. В частности, обширные ожоги вызывают одну из самых интенсивных и продолжительных стрессовых реакций в медицине.

Definition

Изучение того, как тяжелые травмы и ожоги провоцируют гиперметаболическое, гиперкатаболическое состояние со значительно увеличенными потребностями в энергии и белке, а при ожогах — раневые потери питательных веществ, а также принципов нутритивной поддержки, применяемых у этих пациентов.

Scope

Тема охватывает метаболический ответ на тяжелые травмы и ожоги, а также принципы нутритивной поддержки у этих пациентов: гиперметаболическое состояние, повышенные потребности в белке и энергии, раневые потери при ожогах и роль раннего энтерального питания. Она представляет одобренные рекомендации и руководства по интенсивной терапии в качестве справочной информации для интерпретации, а не как индивидуализированные предписания или дозировки.

Core questions

• Почему обширные травмы и ожоги вызывают такую сильную и продолжительную гиперметаболическую реакцию?
• Как изменяются потребности в энергии и белке после тяжелой травмы?
• Почему потери питательных веществ и жидкости особенно важны при обширных ожогах?
• Какова роль раннего энтерального питания после травм и ожогов?

Key concepts

• Гиперметаболический ответ на травму
• Гиперкатаболизм и потеря белка
• Повышенные потребности в энергии и белке
• Раневые потери питательных веществ и жидкости (ожоги)
• Раннее энтеральное питание
• Фазы «отлива» и «прилива» в метаболизме травмы

Mechanisms

Тяжелые травмы и ожоги вызывают мощный нейроэндокринный и воспалительный ответ, классически описываемый как ранняя фаза «отлива» (ebb phase) со сниженной перфузией, за которой следует длительная фаза «прилива» (flow phase) гиперметаболизма и гиперкатаболизма. Контррегуляторные гормоны и цитокины стимулируют устойчивый распад мышечного белка, повышают расход энергии в покое и изменяют использование субстратов, поэтому потребности в белке и энергии существенно возрастают. При обширных ожогах поврежденная кожа приводит к дополнительным потерям жидкости, белка и микроэлементов через рану и увеличивает восприимчивость к инфекциям, усугубляя катаболический запрос. Раннее энтеральное питание, как правило, подчеркивается для удовлетворения этих потребностей и поддержания функции кишечника, что отражено в рекомендациях ESPEN по ожогам и руководствах по интенсивной терапии.

Clinical relevance

Нутритивная поддержка является центральной частью ухода за тяжелоранеными и обожженными пациентами из-за их экстремальных катаболических потребностей. Эта статья объясняет метаболический ответ и суммирует, как одобренные рекомендации по ожогам (Rousseau et al., 2013) и руководства по интенсивной терапии (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016) подходят к питанию, чтобы читатель мог их интерпретировать; она описывает рекомендации на уровне популяции и не является основой для индивидуализированного кормления или дозирования.

Epidemiology

Обширные ожоги и тяжелые множественные травмы являются ведущими причинами госпитализации в отделения интенсивной терапии по поводу травм, а их устойчивый гиперметаболизм способствует потере мышечной массы, нарушению заживления и более длительному восстановлению, поэтому агрессивное внимание к питанию является стандартом в лечении ожогов и травм. Гиперметаболический ответ после обширных ожогов может сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев.

Evidence & guidelines

Одобренные рекомендации ESPEN по нутритивной терапии при обширных ожогах (Rousseau et al., 2013) обеспечивают специфическую для ожогов основу, в то время как руководство ESPEN по интенсивной терапии (Singer et al., 2019) и руководство SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) охватывают более широкий контекст травм и критических состояний. Эти источники подчеркивают удовлетворение повышенных потребностей в белке и энергии, поддержку заживления ран и использование раннего энтерального питания, когда это возможно, в рамках рекомендаций на уровне популяции.

History

Метаболический ответ на травму был охарактеризован в двадцатом веке через описание фаз «отлива» и «прилива», что определило подход клиницистов к питанию после обширных травм и ожогов. В частности, в лечении ожогов акцент был сделан на агрессивной нутритивной поддержке для противодействия экстремальному гиперметаболизму, подход, который позднее был закреплен в одобренных рекомендациях и руководствах по интенсивной терапии.

Seminal works

• rousseau-2013
• singer-2019
• mcclave-2016

Frequently asked questions

Почему ожоги и обширные травмы так сильно увеличивают потребности в питании?

Тяжелая травма вызывает длительное гиперметаболическое, гиперкатаболическое состояние, которое ускоряет распад мышц и увеличивает расход энергии; при обширных ожогах рана приводит к дополнительным потерям жидкости, белка и микроэлементов, поэтому потребности в белке и энергии существенно возрастают.

Подчеркивается ли раннее кормление после тяжелой травмы?

Одобренные рекомендации по ожогам и руководства по интенсивной терапии, как правило, подчеркивают раннее энтеральное питание, когда это возможно, чтобы помочь удовлетворить высокие потребности в энергии и белке и поддержать функцию кишечника, хотя конкретные детали формулируются на уровне популяции, а не как индивидуальные предписания.